Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa para el shock cardiogénico que complica el infarto agudo de miocardio: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression
Nuestro meta-análisis mostró que entre los pacientes con shock cardiogénico que complican un IM, el uso adjunto de GPI puede ser eficaz y seguro. En general, la mortalidad a 30 días y a 1 año se redujo casi a la mitad con el uso de GPI en comparación con el tratamiento estándar únicamente. La cohorte de pacientes que no recibieron un BCIA fue la que más se benefició del uso de la IPG. Sin embargo, esta reducción de la mortalidad a corto plazo pareció ser más importante antes del año 2000, ya que este beneficio desapareció si sólo se analizan los estudios más recientes. El tratamiento complementario con GPI se asoció de forma similar con el éxito angiográfico: hubo un aumento de 2 veces en las probabilidades de lograr un flujo TIMI 3 después de la ICP en este grupo. Además, el uso de GPI complementario a la atención estándar mostró un buen perfil de seguridad, ya que no aumentó el riesgo de eventos hemorrágicos mayores.
Todos los estudios, excepto uno (Praga-7), fueron de naturaleza observacional. En estos estudios, el uso de GPI y la estrategia de revascularización quedaron a discreción del operador y variaron según el momento y el entorno. Los estudios más antiguos incluyeron un bajo número de pacientes con ICP con implantación de stent ; como en un estudio, la angioplastia sólo con balón supuso el 57% de todas las ICP . La mayor parte del tratamiento antiplaquetario dual consistía en ticlopidina o clopidogrel más aspirina . Hasta 2011, las dosis de carga antiplaquetaria consistían en aspirina y/o clopidogrel . Más recientemente, el prasugrel o una dosis de carga de ticagrelor se utilizó principalmente de forma concomitante con la aspirina. El abciximab se administró en bolo seguido de una infusión continua. Sólo una pequeña proporción de pacientes fue tratada con un IPG distinto del abciximab . El ensayo Prague-7 se diferenció de estos estudios observacionales en el hecho de que un grupo fue aleatorizado para recibir la administración anticipada de abciximab como complemento del tratamiento estándar, mientras que en el grupo de control, el abciximab se administró si el operador lo consideraba necesario . Este estudio incluyó no sólo a pacientes en shock cardiogénico, sino también a pacientes con riesgo de evolucionar a shock cardiogénico; de hecho, sólo 47 de los 80 pacientes incluidos fueron considerados de clase Killip-Kimbal IV . Kanic et al. también incluyeron a pacientes reanimados de muerte súbita (161 de 261 pacientes), y no sólo a pacientes en shock cardiogénico . Véase la tabla 1 para más detalles. A pesar de las diferentes definiciones de shock cardiogénico, todos los pacientes incluidos se consideraron críticamente enfermos.
Un análisis de 2005 a 2013 mostró una reducción en el uso de GPI del 76 al 53% , y otro estudio mostró una disminución similar del 93% en 2010 al 44% en 2014 . La bivalirudina y los nuevos inhibidores de P2Y12 (prasugrel/ticagrelor) se utilizaron con menos frecuencia en el grupo de GPI. Sin embargo, en un análisis multivariable, el año de ingreso no fue un predictor de peor resultado . Los pacientes más jóvenes sin necesidad de soporte de BCIA o intubación orotraqueal tenían más probabilidades de recibir tratamiento con abciximab . No se observaron diferencias entre los grupos en lo que respecta a la ventilación invasiva y el soporte del BCIA. Por último, no podemos hacer suposiciones con respecto al tratamiento médico estándar, ya que no se detalló en ninguno de los estudios incluidos.
Antoniucci et al. sugirieron que el beneficio clínico de la IPG no estaba relacionado con la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto, ya que no hubo beneficio en los eventos relacionados con la reoclusión del vaso, como el reinfarto o la necesidad de repetir la revascularización. Además, la mayoría de las muertes se debieron a un fallo ventricular refractario, independientemente de la permeabilidad del vaso. Se planteó la hipótesis de que el abciximab previene el IM recurrente no sólo por su potente actividad antiplaquetaria, sino también por sus posibles efectos antiinflamatorios, que permiten una rápida recuperación de la función vascular coronaria en la microcirculación. El efecto positivo sobre la microvasculatura coronaria está mediado por la inhibición de la interacción directa de las plaquetas y los leucocitos con el endotelio reperfundido, junto con una menor embolización distal de los agregados plaquetarios. Esto es fundamental en los pacientes con shock cardiogénico y puede, en parte, explicar los mejores resultados en la mortalidad que encontramos.
A pesar de nuestros resultados, es difícil apoyar sin reservas el uso adjunto rutinario de GPI en pacientes con shock cardiogénico en la era de los nuevos inhibidores de P2Y12 y las nuevas estrategias de revascularización, ya que estaban infrarrepresentados en este metaanálisis. Intentamos superar esta desventaja realizando un análisis de sensibilidad en el que se excluyeron los estudios que incluían pacientes antes del año 2000. Se eligió esta fecha debido a la publicación del ensayo SHOCK en 1999. Este ensayo fue el primer estudio prospectivo y aleatorio sobre el shock cardiogénico. Se comparó la revascularización temprana de emergencia con injerto de derivación arterial coronaria o ICP con una estrategia de estabilización médica inicial con tratamiento farmacológico y BCIA. La tasa de mortalidad a los 6 meses mejoró significativamente en el grupo de revascularización temprana, aunque no se observaron diferencias en la mortalidad a los 30 días. La revascularización precoz tuvo un fuerte impacto en la atención clínica de los IM complicados con shock cardiogénico, ya que antes no era una atención clínica estándar. De hecho, la ventaja conferida por la IPG en la mortalidad a corto plazo desapareció tras la exclusión de los estudios más antiguos, mientras que se mantuvo el beneficio de la supervivencia a largo plazo. Aun así, el uso de los GPI por vía intravenosa y su rápido inicio de acción pueden denotar una importante ventaja para su uso en este contexto. El nuevo inhibidor IV de P2Y12 cangrelor está mostrando buenos resultados en pacientes con shock cardiogénico, pero aún queda mucho por aclarar sobre su uso.
Impacto del uso de GPI en la mortalidad
Concordante con nuestros resultados que muestran un impacto positivo en el pronóstico, otros cuatro estudios encontraron que el tratamiento con abciximab mejora el resultado a 30 días de la ICP primaria en shock cardiogénico . Otros estudios, que no se incluyeron en el análisis, también apoyan el beneficio del uso complementario de GPI en la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días . Sin embargo, en un estudio más amplio, el uso de abciximab no fue un factor predictivo de muerte tras el ajuste multivariable . El único ensayo controlado aleatorio incluido en el presente análisis (estudio Prague-7) no demostró el beneficio del abciximab rutinario antes del procedimiento en comparación con el uso selectivo (35% de los pacientes en el grupo de control) durante la intervención . Muchos factores pueden contribuir a ello. En primer lugar, el estudio permitió la inclusión de pacientes no sólo en shock cardiogénico, sino también en riesgo de shock cardiogénico. En segundo lugar, se probó el uso rutinario de abciximab por adelantado. En tercer lugar, se permitió el uso selectivo de abciximab, cuando el operador lo consideró necesario, en el grupo de control. Del mismo modo, el ensayo ADMIRAL tampoco demostró el beneficio del uso de GPI en el shock cardiogénico en el resultado combinado de muerte, reinfarto o revascularización urgente del vaso diana . En cuanto a los resultados a largo plazo, aunque un estudio demostró que el uso de abciximab no era un factor predictivo independiente de la muerte a un año de seguimiento, otros dos mostraron resultados consistentes con una mejor supervivencia a un año predicha por el GPI.
En general, la mortalidad a 30 días y a un año se redujo casi a la mitad en el grupo de GPI en nuestro metaanálisis. Esto puede explicarse, en parte, por la alta potencia de la GPI, su rápido inicio de acción y su vía de administración intravenosa: estas características le ofrecen un papel especial en los pacientes inestables. Hasta ahora, los inhibidores de P2Y12 más comunes, excepto el cangrelor, sólo estaban disponibles en forma de pastillas. Por lo tanto, en el contexto del shock, muchos pacientes pueden no tener una vía oral patente y, aunque la tengan, la gastroparesia y el retraso en la absorción pueden perjudicar la eficacia de estos fármacos antiplaquetarios; además, estos fármacos suelen tener un tiempo más largo hasta el inicio de la inhibición plaquetaria, incluso en pacientes estables. Un informe demostró que en pacientes en coma tras una parada cardíaca sometidos a ICP, la carga de clopidogrel no afectó significativamente a la función plaquetaria durante las primeras 48 h. Esto contrastó con el eptifibatide, que produjo una profunda inhibición plaquetaria.
Éxito angiográfico: Flujo TIMI 3 tras la ICP
Nuestros resultados mostraron que el uso de GPI complementario al tratamiento estándar se asoció con un aumento de 2 veces en la probabilidad de lograr un flujo TIMI 3 tras la ICP. A excepción del ensayo Prague-7, que no encontró diferencias en el flujo TIMI tras la ICP entre los grupos, todos los estudios que informan de estos datos coinciden con nuestros resultados (73-79% en el grupo de IPG frente al 55-65% en el grupo de tratamiento estándar). Estos resultados refuerzan la eficacia de la IPG en este contexto, ya que la mayoría de los estudios incluyeron pacientes cuya IPG se prescribió a discreción del operador. Esto probablemente significa, según las recomendaciones de las directrices actuales, que la mayoría de los pacientes que recibieron IPG tenían una mayor carga trombótica y, aun así, el flujo TIMI 3 después de la ICP fue más probable en este grupo.
Puntos finales de seguridad: efecto sobre las hemorragias mayores
En nuestro metaanálisis, la IPG mostró un buen perfil de seguridad. A pesar de los diferentes criterios para las definiciones de hemorragia mayor, los informes de hemorragia mayor variaron del 1 al 10% en el grupo de GPI y del 3 al 12,5% en el grupo de tratamiento estándar . Los estudios coincidieron en que el uso de IPG no aumentó el riesgo de hemorragia grave en comparación con el tratamiento estándar. Aunque teóricamente el uso adjunto de GPI podría contribuir a un mayor riesgo de hemorragia, una consideración importante puede ser el hecho de que la mayoría de los estudios incluyeron pacientes tratados con GPI a discreción del operador. En nuestro metanálisis, no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la edad; otros factores de riesgo de hemorragia y comorbilidades importantes pueden haber variado entre los grupos y probablemente fueron consideraciones importantes en las decisiones de los operadores. Esto puede inducir un sesgo de selección que no pudimos controlar. Además, las diferencias menores en las definiciones de hemorragia mayor variaron entre los estudios y las hemorragias menores no se informaron en todos los estudios incluidos.
Limitaciones
La mayoría de los estudios incluidos tenían un diseño observacional, y también hubo algunas diferencias menores en los criterios de inclusión de cada estudio, incluyendo la heterogeneidad en las definiciones de shock cardiogénico y la inscripción de pacientes ingresados con paro cardíaco pero sin shock. La mayoría de los estudios también se realizaron en la era del clopidogrel y pueden reflejar diferentes estándares de atención, no sólo en lo que respecta al tratamiento antiplaquetario sino también a las estrategias de revascularización y angioplastia. Intentamos superar algunas de estas limitaciones realizando un análisis de sensibilidad. Todavía se desconoce si estos resultados se replicarían en el marco del uso generalizado de inhibidores de P2Y12 más potentes y con un inicio de acción más rápido.