Jornada Internacional de Oftalmología Clínica y Experimental
Tratamiento del desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina
Ayse Gul Kocak Altintas1* y Cagri Ilhan2
1Profesor asociado, Universidad de Ciencias de la Salud, Hospital de Educación e Investigación Ocular de Ankara Ulucanlar, Ankara, Turquía
2Hospital Estatal de Hatay, Hatay, Turquía
*Dirección de correspondencia: Ayse Gul Kocak Altintas, MD, Associated Professor, University of Health Sciences, Ankara Ulucanlar Eye Education and Research Hospital, Ankara, Turkey, Tel: 90-312-3126261; Fax: 90-312-3124827; Email: [email protected]
Fechas: Enviado: 15 de marzo de 2018; Aprobado: 22 de marzo de 2018; Publicado: 23 de marzo de 2018
Cómo citar este artículo: Altintas AGK, Ilhan C. Tratamiento del desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina. Int J Clin Exp Ophthalmol. 2018; 2: 008-014. DOI: 10.29328/journal.ijceo.1001013
Copyright: © 2018 Altintas AGK, et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la Licencia de Atribución de Creative Commons, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original se cite adecuadamente.
Palabras clave: Aflibercept; Bevacizumab; Desprendimiento del epitelio pigmentario; Ranibizumab
Resumen
La separación anatómica del epitelio pigmentario de la retina de la membrana de Bruch se define como desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (PED) y se clasifica como drusenoide, seroso y vascularizado. El DEP vascularizado se asocia principalmente a la membrana neovascular coroidea debido a la degeneración macular asociada a la edad y el riesgo de pérdida de visión es alto en esta situación. Los estudios demuestran que todos los valores de referencia, incluidos la AVC, la altura de la DEP, el líquido subretiniano, el grosor macular central, el volumen de la DEP, la dimensión vertical, la presencia de patología macular coincidente, la reflectividad y la morfología en la tomografía de coherencia óptica tienen importancia pronóstica. Los protocolos de tratamiento actuales se basan principalmente en la inyección intravítrea del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF); aunque el bevacizumab fue el primer anti-VEGF que se utilizó para el tratamiento de la DEP, hay varios informes que muestran la insuficiencia del bevacizumab. En los ojos no tratados, tanto el ranibizumab como el aflibercep tienen un efecto similar en la DEP vascularizada. En los ojos resistentes al tratamiento, el bevacizumab a dosis altas o la terapia de cambio de procedimientos anti-VEGF pueden ser eficaces cuando se considera de todos los casos, aflibercept parece más eficaz que otras opciones.Nos propusimos en este manuscrito, para dar una información general sobre las diferentes características de PED y para investigar las estrategias de tratamiento a la luz de la literatura actual.
Introducción
La separación anatómica del epitelio pigmentario de la retina (EPR) de la membrana de Bruch se define como desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEP). Varias condiciones oculares degenerativas e idiopáticas y muchas etiologías sistémicas, incluyendo razones renales, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas y iatrogénicas, causan PED . La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la razón más común de la DEP y puede estar asociada a una neovascularización coroidea (NVC) subyacente. La presencia de DPE asociada a la DMAE se clasifica como drusenoide, serosa, vascularizada o mixta según diferentes hallazgos clínicos y de imagen. Nos propusimos en este manuscrito, dar una información general sobre las diferentes características de los PED e investigar las estrategias de tratamiento a la luz de la literatura actual.
Clasificación de los desprendimientos del epitelio pigmentario
La DPE drusenoide se asocia con drusas blandas confluentes y supone un alto riesgo de DMAE seca.Las áreas de drusas blandas confluentes y el espacio sub-PEP se agrandan porque el EPR estresado es incapaz de eliminar el líquido y los residuos.La apariencia fundoscópica de la DPE drusenoide no puede distinguirse de las drusas grandes blandas o confluentes que tienen un borde festoneado y una superficie ligeramente irregular. En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se observa un contorno liso de la banda hiperreflectante del EPR y una zona hiporreflectante debajo del EPR, y generalmente no se asocia a líquido intrarretiniano o subretiniano. La figura 1 muestra un corte de imagen de OCT y un mapa de grosor macular de PED drusenoide (figura 1). La PED drusenoide suele ser isofluorescente o hiperautofluorescente en la autofluorescencia del fondo de ojo (FAF). En la angiografía de fondo de ojo con fluoresceína (FAF), suele mostrar una tenue hiperfluorescencia que corresponde al defecto de la ventana y una hipofluorescencia focal que corresponde al efecto de bloqueo. Con la angiografía con verde de indocianina (ICGA), la PED drusenoide aparece como una lesión hipofluorescente homogénea .
Figura 1: Mapa de grosor macular del desprendimiento epitelial pigmentario drusenoide.
Según el estudio de Casswell et al, estudio, los resultados anatómicos y visuales de los PED drusenoides son mejores que otros tipos de PED . La probabilidad de resolución espontánea de la PED drusenoide con un legado de atrofia del EPR es alta.
La PED serosa está causada por la acumulación de líquido entre el EPR y la membrana de Bruch y se presenta como elevaciones fuertemente demarcadas del EPR. Las razones de la acumulación de líquido son el aumento de la fuga coriocapilar y la disminución de la función de la bomba del EPR. La DMAE y la coriorretinopatía central serosa son dos de las enfermedades más comunes asociadas a la DEP serosa. La elevación típica, bien delimitada y en forma de cúpula, que es el hallazgo característico de la DEP serosa, se ve mejor en la OCT. En la FAF, la DEP serosa se observa con hiperautofluorescencia en el borde hipoautofluorescente. Se determina con hiperfluorescencia temprana y pooling progresivo bien delimitado en el área de la PED, por FFA. La PED serosa se ve hipofluorescente en ICGA. La posibilidad de resolución espontánea con atrofia del epitelio pigmentario es mayor en la DEP serosa desarrollada de forma secundaria a la coriorretinopatía serosa central que a la DMAE.
La DEP vascularizada se asocia mayoritariamente a la NVC tipo 1 u oculta, pero puede asociarse a cualquier otra patología subfoveal. En el examen clínico, la DEP vascularizada aparece como una elevación sólida irregular del EPR con o sin exudados intrarretinianos. En la evaluación por OCT, se encuentra material sólido, fluido e hiperreflectante a lo largo de la superficie posterior del EPR. La figura 2 muestra espacios intrarretinianos y subretinianos hiporreflectantes en la sección de OCT en caso de PED vascularizada (Figura 2). Las señales de FAF están aumentadas en la DEP vascularizada debido a sus componentes sólidos hiperreflejantes . Según la FAF, hay dos tipos de NVC oculta: la DEP fibrovascular y la DEP vascularizada, que se caracterizan por una fuga en fase tardía. En el ICGA, se muestra una hiperfluorescencia tardía con la presencia de NVC oculta. Según el ICGA, el área hiperfluorescente se describe en dos formas, como un punto caliente que es menor que 1 diámetro de disco y una placa que es mayor que 1 diámetro de disco.
Figura 2: Sección de tomografía de coherencia óptica en desprendimiento epitelial pigmentario vascularizado.
Los PEDs vascularizados tienen un mayor riesgo de desarrollar una cicatriz disciforme en el curso natural. El desgarro del EPR se produce en un 10% y puede acelerarse después de la terapia con el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
El curso natural de los PED vascularizados es la pérdida visual progresiva que puede ocurrir repentinamente debido a la hemorragia o al desgarro del EPR. El riesgo de pérdida de visión es alto en la PED vascularizada. Generalmente, la AGF es inadecuada para diferenciar la PED serosa de la vascularizada porque ambas tienen las características de hiperfluorescencia temprana y tinción tardía. La ICGA es un método beneficioso para el diagnóstico diferencial. La hiperfluorescencia temprana y la tinción muy lenta se producen en la DEP serosa, mientras que la hiperfluorescencia rápida y la tinción evidente se producen en la DEP vascularizada. Después del diagnóstico diferencial correcto, el tratamiento es necesario debido al posible mal pronóstico de la PED vascularizada.
El tratamiento no es necesario para algunos casos en estas situaciones incluyendo la ausencia de síntomas y la buena agudeza visual. Esta estrategia es racional si se consideran las posibles complicaciones de los métodos de tratamiento que pueden ser muy devastadoras como la cicatriz macular debido a la fotocoagulación de la retina, o la endoftalmitis debido a la inyección intravítrea, etc. Baba et al., informaron de que los PED avasculares tenían una mejor agudeza visual y que el anti-VEGF intravítreo no es útil tranquilamente en estos casos . Porque, la acumulación de líquido entre el EPR y la coriocapilaridad causada por la barrera hidrofóbica de la membrana de Bruch, no la NVC y el tratamiento con anti-VEGF es controvertido.El pronóstico anatómico y funcional de estos casos son mejores que otros con neovascularización .
Tratamiento actual del desprendimiento epitelial pigmentario vascularizado
El PED vascularizado es una complicación frecuente de la DMAE neovascular. En el pasado, la ablación total con fotocoagulación con láser se utilizaba para el tratamiento del DPE vascularizado, pero incluso previene la progresión de la membrana, los resultados funcionales de este tratamiento no eran satisfactorios debido a las cicatrices del láser. La aplicabilidad del tratamiento fotodinámico u otras modalidades disminuyen día a día en la era de la farmacoterapia intravítrea. Los protocolos de tratamiento actuales incluyen la inyección intravítrea de anti-VEGF para el tratamiento de la PED.
La eficacia de la inyección de anti-VEGF se describió por primera vez en bevacizumab. Yüksel y otros, informaron de que el tratamiento con bevacizumab intravítreo preservaba la visión tras un año de seguimiento y disminuía la altura de la PED . Por otra parte, según el estudio de Ach et al., el tratamiento con bevacizumab no puede disminuir significativamente la altura de la PED en la PED vascularizada durante un período de 9 meses. Lee et al. investigaron los efectos de una dosis alta de bevacizumab intravítreo (5 mg) en el tratamiento de la DPE persistente en la DMAE neovascular. Encontraron que después de la repetición (media de 3,39 veces) de la inyección de bevacizumab intravítreo de alta dosis, las mejores agudezas visuales corregidas (BCVA) se incrementan, el grosor foveal central y la altura de la PED se redujeron de forma estadísticamente significativa y no observaron ningún efecto adverso grave. Afirmaron que el aumento de la dosis de bevacizumab puede ser una posible opción de tratamiento en caso de PED resistente al tratamiento.
En los ojos no tratados se encuentra que el protocolo pro-re-nata de la terapia con ranibizumab es beneficioso. Chevreaud et al., informaron que el grosor macular central medio disminuyó de 572,1 µm a 396,6 µm, mientras que la altura media de la PED disminuyó de 458,2 µm a 306,8 µm y la AVC media aumentó de 0,46 a 0,39 logMAR12 meses después del tratamiento. Según su estudio, los DPE vascularizados en la DMAE neovascular respondieron bien a ranibizumabin en términos de resultados funcionales y anatómicos.
Aflibercept es una molécula que atrapa el VEGF y tiene una afinidad de unión más potente que los agentes anti-VEGF. Según los estudios VIEW1 y VIEW 2, tras el régimen de carga de 3 meses, aflibercept puede inyectarse con menos frecuencia que otros agentes anti-VEGF en la DMAE neovascular. Por otra parte, hay varios estudios que comparan los efectos de ranibizumab y aflibercet en la DMAE vascularizada y casi todos ellos mostraron que ambos son eficaces en ojos no tratados. Vaze et al. informaron de que ambas terapias anti-VEGF proporcionan mejoras funcionales y anatómicas significativas en ojos de DMAE vascular con PED vascularizada que no han recibido tratamiento. También observaron que en el seguimiento de 6 meses, el número medio de inyecciones y visitas fue similar en los dos grupos de fármacos. Por el contrario, Balaskas et al, encontraron que aflibercept es más eficaz que ranibizumab según los resultados anatómicos y funcionales de los meses 3 y 12.
Cambiar el tratamiento de ranibizumab a aflibercept parece una buena opción en los PED no respondedores. En la DMAE resistente al tratamiento, el cambio a aflibercept mejoró los resultados visuales y anatómicos. Kumar et al., encontraron una reducción significativa del grosor de la retina central en ojos con DMAE neovascular, el 97% de ellos con PED, 3 meses después de cambiar a aflibercept . Además, Chan et al. informaron de mejoras funcionales y anatómicas significativas 6 meses después de cambiar a aflibercept, en su serie de 189 ojos con DMAE. Afirmaron que la respuesta del cambio fue mejor en los ojos con PED que en los ojos sin PED.
De Massougnes et al., encontraron que la mejora visual se asocia con las características basales, incluyendo una menor BCVA, la presencia de líquido subfoveal, y el sexo femenino. La disminución de la altura de la PED se asocia positivamente con una mayor altura de la PED en la línea de base, cuanto mayor es la altura de la PED en la línea de base más reducción se observó . Según el estudio de Balascas et al., todos los valores basales, incluidos la AVC, el líquido subretiniano, el grosor macular central, el volumen de la PED y la dimensión vertical de la PED, tienen importancia pronóstica. Por el contrario, hay muchos estudios que sostienen que las características basales de la PED no tienen ninguna influencia en los resultados funcionales.
Según estudios recientes, la reflectividad del DPE en la OCT es uno de los factores pronósticos más importantes que indican la respuesta a la terapia anti-VEGF, en la que los DPE hiporreflectivos son más tratables que los hiperreflectivos, y la respuesta de los DPE hiporreflectivos a la terapia anti-VEGF es más satisfactoria en términos de reducción del volumen de líquido subretiniano, del volumen del EPR y de la AVC. También se encontró que las elevaciones hiperreflectivas están más asociadas con la NVC oculta.
Lam et al., separaron los PEDs en 2 grupos de acuerdo a su morfología por OCT como ojos con PED vascularizado arrugado y sin PED vascularizado arrugado. Afirmaron que la DEP vascularizada y arrugada se asocia a una mejor visión de conjunto y necesita una inyección intravítrea menos frecuente. Según su hipótesis, la superficie arrugada de la PED puede ocurrir debido a la contracción del material dentro de la PED cuando la altura de la PED ya está disminuida y eso causa una mejor respuesta al tratamiento anti-VEGF. Posiblemente los desgarros del EPR son también menos comunes en estos ojos.
La respuesta al tratamiento con aflibercept también está determinada por la presencia de enfermedades maculares coincidentes como la NVC y sus subtipos.La proliferación de vasos coroideos localizados bajo el EPR causa la NVC de tipo 1 mientras que la NVC de tipo 3 también conocida como proliferación angiomatosa de la retina se origina en los vasos capilares profundos de la retina. Las características anatómicas y clínicas de referencia, así como los resultados funcionales en el periodo de seguimiento, son diferentes en la DEP vascularizada con NVC de tipo 1 que en la de tipo 3. Chen et al. informaron de que la DEP con NVC de tipo 3 responde mejor al aflibercept que la DEP con NVC de tipo 1 y necesita una inyección de aflibercept menos frecuente. Estas complicaciones se produjeron principalmente en ojos con líquido subretiniano asociado a PED. Según el estudio de Traumer et al. en una serie de 132 casos de DMAE neovascular, la mayoría de los ojos con hemorragia submacular estaban asociados a DPE. La presencia de PED parece ser un importante factor predisponente para la aparición de hemorragia submacular.
Vaze et al., informaron de la aparición de desgarros del EPR en los grupos de tratamiento con bothranibizumab y aflibercept. En realidad, los desgarros del EPR pueden ocurrir en el curso natural de la PED vascularizada asociada a la DMAE neovascular en un rango del 10-12%. Todos los tipos de inyecciones anti-VEGF aumentan el riesgo de desgarro del EPR en torno al 12-25%. El tamaño y la altura de la DEP son también factores de riesgo importantes para el EPR. Doguizi et al., determinaron 580 µm como valor de corte para el desgarro del EPR tras la inyección de anti-VEGF . La contracción rápida de las membranas proliferadas bajo el EPR es un mecanismo probable y estos desgarros ocurren comúnmente en el primer o segundo mes después de la inyección.
En conclusión, el tratamiento con aflibercept intravítreo parece ser la opción de tratamiento más eficaz en la DMAE neovascular con PED vascularizado. Sin embargo, la diferencia de ranibizumab y aflibercet es muy pequeña en los ojos no tratados. En los ojos resistentes al tratamiento, incluso se aplicó la inyección de bevacizumab a dosis altas, pero el cambio parece ser el protocolo más actual. La importancia pronóstica de las características basales es controvertida pero la reflectividad y la morfología de la lesión por OCT o las coincidencias presentes tienen efectos en los resultados funcionales y anatómicos.