La historia de la vacuna de la enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme, una infección bacteriana transmitida por ciertos tipos de garrapatas, es un problema creciente en los Estados Unidos. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1977 como «artritis de Lyme” después de que un grupo de casos fue reportado en Old Lyme, Connecticut, y es mas común en el noreste y en el centro-oeste superior de los Estados Unidos, aunque ha sido reportada en cada estado en EEUU.1,2 Cada año, alrededor de 20,000 nuevos casos son reportados, mientras que los expertos notan que la incidencia verdadera puede ser mas de tres veces mas alta.3 A partir del 2009, la enfermedad era séptima en la categoría de enfermedades a nivel nacional de declaración obligatoria reportadas a los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), a pesar de que mas del 90% de los cases han sido encontrados en solo 10 estados. (Otras enfermedades en esta categoría incluyen la clamidia, varicela, tosferina, y SIDA.)

La primera y única vacuna aprobada contra la enfermedad de Lyme fue desarrollada por SmithKline Beecham (ahora GlaxoSmithKline). Dada en tres dosis, la vacuna tenia un método de acción inusual: estimulaba anticuerpos que atacaban a la bacteria de Lyme en el intestino de la garrapata mientras esta comía sangre del huésped humano, antes de que la bacteria entrara al cuerpo. Esta vacuna era 78% efectiva en proteger contra la infección de Lyme después de que se administraban las tres dosis.

La vacuna, llamada LYMERix, fue aprobada en 1998. Para el 2002, SmithKline Beecham la retiro del mercado, y Pasteur Mérieuz Connaught decidió no aplicar para la autorización de su propia vacuna candidata a pesar de haber demostrado la eficacia de la misma en un ensayo clínico de fase 3. Hoy no hay vacunas disponibles para prevenir la enfermedad de Lyme, y es poco probable que habrá alguna aprobada en el futuro inmediato. El debut y subsecuente retiro de la vacuna contra la enfermedad de Lyme ha tenido implicaciones duraderas para el desarrollo y uso de vacunas en el futuro.

Transmisión de la Enfermedad y Síntomas

La enfermedad de Lyme es causada por la bacteria Borrelia burgdorferi, transmitida a los seres humanos por medio de las mordidas de garrapatas de patas negras infectadas (en el noreste de los Estados Unidos se les llama garrapatas de venado), las cuales se infectan de los ratones. La transmisión de la bacteria de una garrapata al humano puede tomar horas – muchas veces mas de un día – pero el tamaño diminuto de la garrapata la hace fácil de no detectar en el cuerpo, permitiendo el tiempo para que la transmisión no se interrumpida.4 La garrapatas son usualmente del tamaño de la cabeza de un alfiler y pueden morder sin que la persona se de cuenta.

El síntoma mas conocido de la enfermedad de Lyme es un sarpullido en forma de blanco de tiro de arco, el cual aparece en la mayoría de los casos. El sarpullido comienza en el lugar de la mordida de la garrapata entre tres y 20 días después de ser expuesto y crece en tamaño por varios días. Cuando se diagnostica la enfermedad de Lyme, se recetan antibióticos para su tratamiento. Si la infección no es atendida, pueden surgir otros síntomas en las semanas después de ser expuesto: mas sarpullidos; dolor e inflamación de las coyunturas; dolores agudos; vértigo y pálpitos cardiacos; dolores de cabeza severos; y perdida del tono muscular en la cara (conocida como la parálisis de Bell).

Si la enfermedad continua sin atenderse después de este punto, el paciente puede desarrollar artritis. Esto ocurre en alrededor del 60% de pacientes cuyas infecciones no son atendidas y puede causar inflamación y dolor severo en las coyunturas. Adicionalmente, hasta el 5% de pacientes cuyas infecciones de Lyme no son atendidas desarrollan problemas neurológicos crónicos. Estos pueden ocurrir meses o años después de la infección.

Aún después de atenderse, algunos pacientes continúan teniendo síntomas de la enfermedad de Lyme. A estos síntomas se les llama síndrome de enfermedad de Lyme post-tratamiento y es mas común en aquellos pacientes en los cuales el diagnostico fue hecho ya avanzada la infección.

Autorización, Recomendación, y Uso Inicial de la Vacuna

En respuesta a un creciente numero de reportes de enfermedad de Lyme en los Estados Unidos – el numero de casos reportados en 1996 fue 32 veces mas grande que el numero reportado en 1982 – SmithKline Beecham desarrolló LYMERix, la cual fue aprobada en 1998. El producto aprobado era una vacuna recombinante la cual contenía una proteína de superficie externa (OspA, como es conocida en inglés) de la bacteria Borrelia burgdorferi. Antes de su autorización, 6,478 personas recibieron un total de 18,047 dosis de la vacuna durante ensayos clínicos. El evento adverso mas común notado dentro de los 30 días de la administración de por lo menos una dosis de la vacuna incluyeron dolor o reacción en el sitio de la inyección, dolor de las coyunturas, dolor muscular y dolor de cabeza. De estos, solo dolor y reacciones en el sitio de la inyección ocurrieron con mucha mas frecuencia en quienes fueron vacunados que en las personas que recibieron un placebo.5,6

El estudio de la eficacia de la vacuna demostró que era 78% efectiva en prevenir la enfermedad de Lyme cuando se dieron las tres dosis. También se demostró que la vacuna era 100% efectiva en la prevención de casos asintomáticos, donde un individuo fue infectado y desarrolla anticuerpos pero nunca desarrolló algún síntoma.

Basándose en la información de los ensayos clínicos, la vacuna fue dada una recomendación permisiva por el Comité Asesor de Practicas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés). Una «recomendación permisiva” quiere decir que la vacuna no es añadida al los programas de vacunación de niños ni de adultos, como es hecho con las vacunas para las enfermedades de la niñez (sarampión, rubéola, influenza, etcétera). En vez de esto, la vacuna es considerada para uso solo en individuos o grupos que tengan factores de riesgo específicos para una enfermedad.

La vacuna para la enfermedad de Lyme fue considerada para el uso en individuos entre 15 y 70 años de edad viviendo o trabajando en áreas con tasas altas de la enfermedad. Gente con muy poca exposición a áreas con infestaciones fuertes de garrapatas no fueron recomendadas para recibir la vacuna.

Entre la autorización de la vacuna en 1998 y el 31 de Julio del 2000, alrededor de 1.5 millones de dosis de la vacuna fueron distribuidas.7

Monitoreo Después de la Autorización, Estudios de Seguridad, y Demandas Legales

Como con todas las vacunas, el monitoreo después de la autorización fue llevado acabo con la vacuna contra la enfermedad de Lyme, incluido el análisis de los reportes al Sistema de Declaración de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS, por sus siglas en inglés).

VAERS es un sistema abierto que acepta reportes de eventos adversos después de la vacunación reportados por cualquier persona, incluyendo a proveedores de salud, personas que reciben la vacuna y sus familiares, compañías que manufacturan la vacuna, y abogados legales. La información en VAERS no debe ser usada sin analizarla con cuidado: por ejemplo, alguien puede reportar que desarrollaron dolores de cabeza tres días después de la vacunación. No obstante, esta no es información solida: los dolores de cabeza pueden ser un efecto secundario de la vacunación, o pueden ser simplemente coincidencia. Reportes individuales no deben ser usados como puntos de información sin mas análisis.

Sin embargo, los reportes de VAERS pueden ser útiles en identificar efectos secundarios extremadamente raros. Por ejemplo, después de la primer vacuna autorizada en 1999, reportes hechos a VAERS sugerían que un numero inesperado de casos de invaginación intestinal estaban ocurriendo después de la vacunación contra el rotavirus. En respuesta al numero inesperado de reportes hechos a VAERS, mas análisis fue hecho y se demostró que la vacuna causo la invaginación intestinal en 1 de cada 10,000 niños vacunados. La vacuna fue entonces retirada.

Entre el 28 de Diciembre de 1998 y el 31 de Julio del 2000, 905 reportes fueron hechos a VAERS sobre los eventos adversos después de la administración de la vacuna contra la enfermedad de Lyme. De estos, 66 fueron clasificados como serios. Es decir, estos eventos resultaron en una condición que puso en peligro la vida, hospitalizo, alargo la hospitalización, o deshabilito a las personas que recibieron la vacuna. Después de examinar los reportes, los investigadores «no detectaron inesperados o inusuales patrones de eventos adversos reportados.”8 (En otras palabras, la información no indicó que los eventos ocurrieron a una tasa superior a lo que se esperaría ver en la población a pesar de la vacuna contra la enfermedad de Lyme.)

Reportes de artritis después de la vacunación contra la enfermedad de Lyme también recibieron atención detallada dado a que la enfermedad también puede causar artritis. Específicamente, los científicos ya habían notado que individuos con una constitución genética particular eran mas susceptibles a tener respuestas inmunes a la enfermedad de Lyme que pueden causar artritis de Lyme en pacientes con esa predisposición genética.

A medida que se investigó esa hipótesis, los medios de comunicación comenzaron a tratar el tema en gran medida. Aunque los artículos notaron que ningún estudio o investigación había demostrado que la vacuna podía causar artritis, los titulares en las mismas notas informativas tendían a presentar el asunto con pesimismo: «Crece Preocupación Sobre Reacciones a Inyecciones de Lyme,” «Vacuna de Lyme Puede Causar Problemas,” y «La Seguridad de la Vacuna de Lyme Es Cuestionada” todos fueron publicados en el 2000 y 2001.

Poco después, grupos opuestos a la vacuna contra la enfermedad de Lyme fueron constituidos con el fin de terminar la producción de la vacuna. Una demanda colectiva fue iniciada pidiéndole a SmithKline Beecham que actualizara la etiqueta de la vacuna para incluir la posibilidad de que la vacuna pudiera causar artritis.9 Otras demandas legales individuales afirmaron que la vacuna había causado artritis y otros efectos adversos.

En el 2002, respondiendo a una baja recepción de la vacuna, consternación publica sobre efectos adversos, y demandas colectivas, SmithKline Beecham retiró la vacuna del mercado a pesar del hecho de que la información pre y post autorización demostró que no había diferencia en la incidencia de artritis crónica entre aquellos que recibieron la vacuna y aquellos que no la recibieron. Hoy no hay vacunas disponibles para prevenir la enfermedad de Lyme, y no es probable que otra sea desarrollada y autorizad en el futuro inmediato – no porque exista una falta de interés o problemas con el desarrollo, sino por el precedente de la falla de la primer vacuna en la corte de la opinión publica.

«Una Historia Con Moraleja”

No hay evidencia para sugerir que la vacuna contra la enfermedad de Lyme haya causado artritis de Lyme, pero la vacuna fue retirada del mercado en gran medida como respuesta a las demandas legales que alegaban exactamente esto. ¿Por qué?

Primero, la vacuna contra la enfermedad de Lyme enfrentó un desafío particular al haber recibido una «recomendación permisiva” al ser autorizada. Las vacunas que son añadidas al programa de vacunación recomendado de rutina son dadas a todas las personas en un grupo de personas de la misma edad siempre y cuando un individuo no tenga una contraindicación a la vacunación. Por ejemplo, la vacuna combinada contra el sarampión, las paperas, y la rubéola es dada a todos los niños de una edad particular. En una visita al medico, el doctor sabe que hay que administrar la vacuna si el infante ha alcanzado una cierta edad y no ha sido vacunado. Este es el caso con las vacunas contra enfermedades comunes de la infancia, como el sarampión, las paperas, y la rubéola.

Sin embargo, con una recomendación permisiva, la administración de la vacuna es mas complicada. En el caso de la vacuna contra la enfermedad de Lyme, el use de la vacuna debía ser considerado para «individuos entre 15 y 70 años de edad que vive o trabaja en áreas con altos índices de enfermedad de Lyme.” Esto fue potencialmente confuso. Por ejemplo, ¿Debería una persona que trabaja en una oficina si vive en un área geográfica donde hay un alto índice de enfermedad de Lyme? ¿Qué es la definición de «alto índice”? ¿Qué pasa si la persona rara vez esta al aire libre? ¿Qué pasa si la persona es dueña de un perro que puede ser mas capaz de traer garrapatas a la casa?

La recomendación permisiva impuso una gran responsabilidad en los doctores al hacerlos responsables de saber si sus pacientes vivían en un área geográfica con altos índices de enfermedad de Lyme, pero también debían tomar el tiempo durante una visita de sus pacientes para discutir la vacuna cuando la visita pudo ser por una razón totalmente diferente. Mientras que las visitas al medico son de rutina durante la niñez e incluyen discusiones sobre las vacunas, las visitas al medico durante la edad adulta son usualmente en respuesta a una condición medica especifica, y no incluyen mucho tiempo para discutir vacunas a las cuales el paciente es candidato a recibir. A causa de que la recomendación permisiva es algo confusa, la vacuna contra la enfermedad de Lyme no alcanzo el numero de personas que hubiera alcanzado bajo otras circunstancias.

Segundo, las vacunas en los programas de rutina recomendados son típicamente cubiertas por el Programa Nacional de Compensación de Lesiones de Vacunas (NVICP, por sus siglas en inglés). Este programa, creado en 1988, ofrece compensación a individuos que sufren lesiones causadas por vacunas, dando así protección a los consumidores y a los productores de vacunas. El programa recibe fondos por medio de un impuesto de $0.75 en cualquier vacuna recomendada para uso rutinario durante la niñez, y los reclamos son pagados por cualquier enfermedad o lesión presuntamente causada por una vacuna como la anafilaxis causada por una vacuna con el toxoide de tétano. (Una lista completa de reclamos cubiertos por el programa esta aquí. Lea nuestro articulo sobre los programas de compensación por las lesiones causadas por vacunas, incluyendo el NVICP, aquí.) El programa fue creado parcialmente en respuesta a demandas legales contra los productores de vacunas. Si demasiadas demandas legales son presentadas contra una vacuna en particular – aun en la ausencia de pruebas de que la vacuna causa daño – el costo de la litigación puede llevar al incremento del costo de la vacuna o a detener la producción de la misma. El NVICP requiere que los individuos primero presenten un reclamo con la Corte de Reclamos Federales de los Estados Unidos, lo cual ofrece protección de las demandas frívolas y aquellas sin merito científico. (Si el demandante rechaza la decisión de la corte federal, el demandante puede entonces decidir imponer una demanda fuera del NVICP.)

La vacuna contra la enfermedad de Lyme no estaba cubierta por el NVICP dado a que la vacuna no estaba en el programa de vacunas recomendadas. Por esto, los reclamantes pudieron presentar demandas legales directamente contra SmithKline Beecham, y así fue.

Finalmente, la vacuna sufrió por la pobre cobertura en la prensa. Alegaciones sobre efectos secundarios, en particular que la vacuna causaba artritis, fueron reportadas ampliamente en la ausencia de evidencia, lo cual llevó a la confusión sobre la seguridad de la vacuna y probablemente desalentando el uso de la vacuna por personas que la hubieran usado en otras circunstancias. Todos estos factores contribuyeron al bajo uso de la vacuna hasta que fue finalmente descontinuada en el 2002.

Muchas personas hoy no saben que alguna vez hubo una vacuna contra la enfermedad de Lyme para uso humano – aunque muchos saben que hay una vacuna para proteger a los perros – y la incidencia de la enfermedad en los Estados Unidos continua creciendo. El combinado de pobre comunicación sobre el uso recomendado de la vacuna y el pobre reportaje sobre los posibles efectos secundarios no debe ser olvidado en el marco de la presente falta de confianza a las vacunas en algunos miembros del publico. Un editorial en el 2006 en la revista Nature que en el caso de la vacuna contra la enfermedad de Lyme, «miedos públicos sin fundación ponen presión en los desarrolladores de vacunas que van por encima de las consideraciones racionales de seguridad.”10 Aun así, los autores de ese editorial reconocieron que la opinión publica es un factor mayor en las decisiones de las compañías en cuanto al desarrollo de una vacuna al escribir, «Puede ir a contrapelo científico que las consideraciones de mercadotecnia jueguen tal parte en la conducción del desarrollo de vacunas. Pero esto es inevitable en el mundo real.”

A pesar de todos estos desafíos, los autores concluyeron, «La enfermedad de Lyme es una enfermedad seria, y aquellos quienes viven en áreas donde se está extendiendo merecen una vacuna.”

Ensayos clínicos iniciales están en desarrollo para una nueva vacuna contra la enfermedad de Lyme por el negocio Valneva en Francia. Un estudio de fase 2 esta programado para empezar al final del 2018.11

Sources

1. Centers for Disease Control and Prevention. Reported cases of Lyme disease by state or locality, 2006-2016. CDC. Acesado el 17 enero 2018.
2. Steere, A.C., Malawista, S.E., Snydman, D.R., et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum. 1977; Jan-Feb;20(1):7-17. Acesado el 17 enero 2018.
3. Poland, G.A. Vaccines against Lyme Disease: What happened and what lessons can we learn? Clin Infect Dis. (2011) 52 (suppl 3): s253-s258. Acesado el 17 enero 2018.
4. Departamento de Parques del Condado de Montgomery. Garrapatas y enfermedad de Lyme. Condado de Montgomery, Maryland. Acesado el 17 enero 2018.
5. GlaxoSmithKline. Prospecto – Vacuna contra la enfermedad de Lyme LYMErix (OspA recombinante). 2001. Acesado el 17 enero 2018.
6. Steere, A.C., Sikand, V.K., Meurice, F., et al. Vacunación contra la enfermedad de Lyme con lipoproteína A de superficie externa recombinante de Borrelia burgdorferi con adyuvante. N Engl J Med. 1998; 339:209-215. Acesado el 17 enero 2018.
7. Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas. Vacunas contra la enfermedad de Lyme. Sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos / Institutos Nacionales de Salud. 2011. Acesado el 17 enero 2018.
8. Lathrop, S.L., Ball, R., Haber, P., et al. Adverse event reports following vaccination for Lyme disease: December 1998-July 2000. Vaccine. 2002;20:1603-1608. Acesado el 17 enero 2018.
9. Noble, H.B. 3 Demandas dicen que la vacuna contra el Lyme causó artritis severa. New York Times. 13 de junio de 2000. Acesado el 17 enero 2018.
10. Anon. Cuando una vacuna es segura. Nature. 2006; 439:509. Accedido el 05 abril 2017.
11. Valneva SE. Valneva informa de resultados provisionales positivos de fase I para su candidato a vacuna contra el Lyme VLA15. Acesado el 8 mayo 2018.

Fuentes Adicionales

King, L.P. The ongoing 30-year Lyme disease war: Case study of a failure to communicate. The Yale Forum on Climate Change & Los medios de comunicación. 2008. Acesado el 17 enero 2018.

Nardelli, D.T., Munson, E.L., Callister, S.M., Schell, R.F. Vacunas contra la enfermedad de Lyme humana: preocupaciones pasadas y futuras. Future Microbiology. 2009;4(4):457-469.

Offit, P.A. The Cutter Incident: How America’s First Polio Vaccine Led to the Growing Vaccine Crisis. Yale University Press; 2005.

Steere, A.C., Dwyer, E., Winchester, R. Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. N. Engl. J. Med. 1990;323, 219-223.

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Última actualización 17 enero 2018