Labilidad afectiva o desregulación emocional: Solapamientos diagnósticos
La labilidad afectiva es un término utilizado en los trastornos del estado de ánimo, mientras que la desregulación emocional se describe en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. A primera vista, estos dos términos podrían parecer distinciones categóricas, pero la presentación clínica suele ser mucho más confusa. Richard-Lepouriel y sus colegas (2016) escribieron en su artículo sobre las similitudes de la labilidad afectiva y la desregulación emocional que la desregulación emocional (término para describir ambos) puede ser «definida por una expresión y experiencia excesiva de las emociones con un cambio rápido y mal controlado y una asignación anormal de la atención a los estímulos emocionales.» Sin embargo, ¿cómo se puede operativizar clínicamente una definición tan descriptiva?
Si nos fijamos en los criterios diagnósticos del DSM, hay múltiples síntomas que se superponen al Trastorno Bipolar-hipomanía/manía y al TDAH. En el DSM-IV, los síntomas respectivos del Trastorno Bipolar/TDAH eran: más hablador de lo habitual/habla en exceso, distracción/fácilmente distraído, aumento de la actividad o inquietud física/interrupciones e intranquilidad, pérdida de las inhibiciones sociales normales/interrumpe y se mete sin ser invitado. En el DSM 5, el solapamiento de los síntomas continúa con los síntomas hipomaníacos/maníacos de mayor locuacidad, pensamientos acelerados, distracción, agitación psicomotriz, aumento de la conducta de riesgo en comparación con los síntomas del TDAH de hablar demasiado en situaciones sociales, dificultad para mantener la atención y estar distraído, inquieto e intranquilo. Y aunque no son criterios diagnósticos del TDAH, el comportamiento impulsivo de riesgo y la alteración del sueño se solapan con el Trastorno Bipolar. Además, ambos trastornos requieren la presencia de malestar o deterioro social/ocupacional.
Si bien los síntomas son descriptivos, la etiología no se aborda. Se trata de una disfunción con el acelerador (la rapidez de la intensidad emocional) o la falta de frenos (que lleva a la expresión impulsiva)? La distinción puede tener implicaciones neurofarmacológicas. Por ejemplo, la prescripción para la labilidad afectiva en el trastorno bipolar es un estabilizador del estado de ánimo, mientras que la desregulación emocional en el TDAH parece responder a los estimulantes y a la atomoxetina. Por el contrario, ninguna literatura apoya el uso de medicamentos para el TDAH para el control del estado de ánimo en el trastorno bipolar y los medicamentos para el TDAH se desaconsejan en los pacientes bipolares.
¿Aprendemos algo de la acción farmacológica de los respectivos medicamentos apropiados para la enfermedad? La verdad es que no. Si aplicamos el concepto de «acelerador disfuncional», los estabilizadores del estado de ánimo como el litio, la lamotrigina, la carbarmazepina, el valproato y los neurolépticos atípicos tienen una acción farmacológica diferente, aunque los medicamentos epilépticos tienen en común el efecto anticonvulsivo. En un momento dado, se pensó que la característica anticonvulsiva era una explicación de la estabilización del estado de ánimo. Sin embargo, la hipótesis de la estabilización del estado de ánimo no ha demostrado ser una explicación creíble para el trastorno bipolar después de décadas de investigación. La heterogeneidad de los estabilizadores del estado de ánimo puede contrastar con los medicamentos estimulantes, todos los cuales tienen en común el aumento de los niveles cerebrales de dopamina. Teniendo en cuenta el concepto de «falta de frenos», se podría suponer que las elevaciones de los niveles de dopamina mitigan la desregulación emocional al «aplicar los frenos» a la expresión emocional impulsiva. Y sin embargo, mientras que la atomoxetina y los agentes alfa tienen efectos descendentes sobre la dopamina que presumiblemente explican su eficacia, su beneficio sobre la regulación emocional puede ser el resultado del efecto directo sobre la noradenlina o un sistema neural aún no identificado.
Sostengo que la labilidad afectiva y la desregulación emocional representan una diferencia conceptual sin una distinción clínica. En consecuencia, es probable que el uso de listas de comprobación de síntomas en un único momento dé lugar a un diagnóstico comprometido. Es poco probable que la respuesta a la medicación proporcione una mayor precisión en el diagnóstico. Lo que ha faltado en los criterios del DSM ha sido la edad de inicio, el curso longitudinal de los síntomas y la presencia de los síntomas/trastornos en familiares de primer grado. Estos tres factores históricos aumentarán la especificidad del diagnóstico.
Aunque habrá mucho debate sobre «quién es el dueño» de la disfunción emocional, el bando de los trastornos del estado de ánimo o el del TDAH, el uso clínico de la expresión emocional como determinante predominante del trastorno nos llevará por el camino equivocado.
David W. Goodman, M.D.