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Discusión
A pesar del papel fundamental que desempeñan los resúmenes de alta en las transiciones asistenciales1, 4 y de la existencia de normas de la Comisión Conjunta que exigen ciertos componentes de los resúmenes de alta,6 el nuestro es el primer estudio que define y documenta específicamente la prevalencia de los componentes de la Comisión Conjunta en los resúmenes de alta de Estados Unidos. En general, los resultados preliminares demuestran que los resúmenes de alta de nuestra muestra se adhieren bien a la mayoría de las normas de la Joint Commission. Sin embargo, dado el papel de comunicación fundamental del resumen de alta en las transiciones de atención, incluso una pequeña frecuencia de omisión de información sobre el estado del paciente al alta es una preocupación y puede influir en la seguridad del paciente.
En este estudio, ofrecemos definiciones fiables, específicas y basadas en el consenso de cada componente de la Joint Commission. Sorprendentemente, somos el primer grupo de estudio que lo hace. Estas definiciones pueden utilizarse para resumir de forma fiable y específica los resúmenes de alta para documentar el cumplimiento de las normas de la Joint Commission. Unas definiciones fiables y específicas como éstas serán útiles para garantizar unas evaluaciones adecuadas y reproducibles de la exhaustividad de los resúmenes de alta en el futuro.
La alta tasa de cumplimiento de cinco de los seis estándares de los componentes de la Joint Commission para los resúmenes de alta dentro de nuestra muestra se debe probablemente a dos factores principales. En primer lugar, los componentes exigidos por la Comisión Conjunta son extremadamente amplios y generales. Con una documentación mínima, es sencillo para un profesional cumplir con los estándares de los componentes de la Comisión Conjunta. Una reciente revisión sistemática señaló que los estudios que han examinado los componentes del resumen de alta recomendados más específicos que los exigidos por la Comisión Conjunta han encontrado tasas de omisión relativamente altas.1, 2, 19 Sin embargo, la gran mayoría de los estudios a los que se hace referencia en esta revisión se llevaron a cabo en los sistemas de atención sanitaria británicos y canadienses. Es necesario realizar investigaciones adicionales para verificar si existen patrones de omisión similares en los resúmenes de alta de Estados Unidos. En segundo lugar, las propias normas de la Comisión Conjunta afectan sustancialmente a los patrones de práctica. Es probable que la creación de resúmenes de alta se lleve a cabo de una manera específicamente diseñada para cumplir con los criterios de la Comisión Conjunta. Esta teoría sugeriría que una modificación de las normas de los componentes del resumen de alta de la Comisión Conjunta podría ser decisiva para cambiar las prácticas de documentación de los resúmenes de alta en Estados Unidos.
La tasa de omisión relativamente alta de la norma de la Comisión Conjunta sobre el «estado del paciente al alta» que observamos podría tener importantes implicaciones para los planes de atención de los pacientes subagudos y los resultados de salud. Lo ideal sería que dicha información permitiera al equipo de cuidados subagudos conocer el estado de salud y funcional del paciente en el momento del alta hospitalaria, lo que permitiría al equipo identificar mejor los cambios tempranos preocupantes en un paciente vulnerable que, de otro modo, no conocen bien. Dentro de la población de cuidados subagudos, esta información es especialmente importante porque estos pacientes suelen ser incapaces de defender o proporcionar información médica sobre sí mismos. Se trata de una población extremadamente complicada y vulnerable desde el punto de vista médico, que depende en gran medida del sistema sanitario para transmitir información sobre su estado y su plan de cuidados. Múltiples expertos han recomendado que se incluya información detallada sobre el estado del paciente al alta en todos los resúmenes de alta hospitalaria.1, 5, 20 Sin embargo, no se ha publicado ninguna evidencia que documente el impacto real que una omisión de esta naturaleza tiene en los resultados de salud y seguridad de los pacientes.
De nuestros datos se desprende que el cumplimiento de la norma sobre el estado del paciente al alta varía considerablemente entre los distintos tipos de enfermedades primarias, siendo los pacientes con cáncer y con ictus los que presentan las tasas de cumplimiento más altas y más bajas, respectivamente. Los pacientes con cáncer, fractura de cadera e ictus suelen ser atendidos por médicos de diferentes especialidades (es decir, internistas, traumatólogos y neurólogos). Dado que los médicos son los autores de la mayoría de los resúmenes de alta -aunque suelen recibir poca o ninguna formación en la creación de resúmenes de alta durante la carrera de medicina- es posible que las diferencias en la formación formal o informal de los resúmenes de alta durante la residencia expliquen la variación observada aquí. Alternativamente, las diferencias en los recursos proporcionados a un tipo particular de proveedor durante la creación del resumen de alta, como el tiempo dedicado, la disponibilidad de registros médicos y el apoyo del equipo multidisciplinario, también pueden desempeñar un papel. La investigación adicional en esta área sería útil para guiar el diseño de una intervención dirigida a mejorar la comunicación del resumen de alta.
La tasa más baja de adhesión a la norma de la Comisión Conjunta «condición de alta del paciente» observada en este estudio no parece haberse reflejado como una deficiencia común en el proceso de acreditación de la Comisión Conjunta. Aunque la Comisión Conjunta ha renovado su atención a las transiciones dentro de la institución (es decir, intrainstitucionales) y documenta la calidad de estas transiciones utilizando la metodología de rastreo de pacientes, se ha prestado menos atención a las transiciones entre instituciones (es decir, interinstitucionales).21 Por lo tanto, la aplicación de las normas de la Comisión Conjunta probablemente se hace eco de este patrón de enfoque y puede afectar a la aplicación de las normas del resumen de alta.
Dada la naturaleza general de las normas del componente del resumen de alta de la Comisión Conjunta, sigue sin estar claro si dichas normas son suficientes para maximizar la seguridad del paciente durante las transiciones asistenciales. Muchos expertos abogan por la inclusión de componentes más específicos en los resúmenes de alta.1, 2, 3, 5, 19, 20, 22, 23 En particular, se ha demostrado que la omisión de la información relativa a las pruebas pendientes y al plan de atención al alta tiene un impacto en los planes de atención al paciente después del hospital y en el comportamiento de la práctica médica, pero no se ha relacionado directamente con la seguridad del paciente después del hospital ni con los resultados de salud.24, 25 Las investigaciones futuras deben abordar el impacto que tienen los componentes específicos del resumen al alta -como los medicamentos al alta, el plan de cuidados, las pruebas pendientes y el seguimiento médico- en la seguridad del paciente después del hospital y en los resultados sanitarios.
Las principales limitaciones de este estudio están relacionadas con su carácter preliminar y su generalización general. Dado que estos resultados se basan en un subconjunto de nuestra muestra total, que incluye sólo un número muy pequeño de pacientes con cáncer primario, nuestros resultados relativos a las frecuencias de los componentes del resumen de alta pueden cambiar ligeramente a medida que se complete la abstracción de la muestra completa. Sin embargo, hasta ahora en nuestro proceso de abstracción, las tasas de inclusión de los componentes de la Comisión Conjunta se han mantenido en gran medida estables. Dado que este trabajo se realizó con los resúmenes de alta de una única gran institución académica del Medio Oeste, no está claro si estos resultados son representativos de otros centros sanitarios académicos o comunitarios de Estados Unidos. Es necesario realizar investigaciones adicionales para examinar los resúmenes de alta generados en otras instituciones sanitarias de los Estados Unidos para saber si los resultados presentados aquí pueden reproducirse. Nuestras definiciones de los componentes se basaron en las aportaciones de un panel de consenso de médicos y una enfermera geriátrica. La inclusión de puntos de vista multidisciplinarios adicionales puede dar lugar a alguna alteración de las definiciones alcanzadas.