Litio para la depresión severa

«En realidad nos sorprendió descubrir que los ISRS y otros antidepresivos no son realmente muy eficaces para mantener a los pacientes deprimidos fuera del hospital. Parece que el litio es mucho más eficaz que cualquier antidepresivo», dijo el investigador principal de un reciente estudio poblacional finlandés.1
No se trataba de un ensayo aleatorio. Pero tenía un punto fuerte: el tamaño. El Dr. Tiihoneh y sus colegas estudiaron… ¡a toda la población!2 De todos los 123.712 pacientes hospitalizados en Finlandia por depresión unipolar grave entre 1987 y 2012, el 40% volvió a ser hospitalizado. En 8 años de seguimiento tras la primera hospitalización, los que tomaban litio tenían algo menos de la mitad de probabilidades de ser rehospitalizados, en comparación con el grupo que no tomaba litio.
Concedido, esta es una medida bastante cruda de la eficacia del tratamiento. Estaría bien una evaluación a largo plazo del estado de ánimo o de la calidad de vida, como se intentó en una revisión Cochrane similar sobre el litio para la depresión unipolar realizada por Andrea Cipriani y sus colegas.3 Pero este seguimiento detallado es difícil, en comparación con las medidas basadas en la población como la rehospitalización; la calidad de los datos era insuficiente para informar sobre cualquier cosa que no fuera la rehospitalización.
Esta revisión Cochrane no encontró la superioridad del litio sobre los antidepresivos para la prevención de la rehospitalización en la depresión unipolar. Pero su tamaño de muestra neto fue de sólo 475 pacientes (reunidos a partir de múltiples estudios en un meta-análisis). Por lo tanto, aunque el resultado finlandés es sorprendente, sólo se debe a que examinaron un gran número de pacientes. Recuerde que la significación estadística es una función del tamaño de la muestra, así como de la eficacia del tratamiento.
¿Partida estadística o guía clínica?
Entonces, ¿el hallazgo finlandés es sólo una estadística interesante, o debería cambiar su práctica? Para ponerlo en términos más directos: si su paciente está hospitalizado por depresión después de un intento de suicidio, ¿debe salir de allí con litio? ¿Depende el beneficio del «grado de bipolaridad»? Varios estudios recientes ayudan a abordar estas preguntas.
En un estudio reciente de Suecia, Jie Song y sus colegas estudiaron a 51.535 pacientes que empezaron a recibir litio o valproato para el trastorno bipolar.4 La incidencia de intentos de suicidio disminuyó un 14% durante el tratamiento con litio, pero no durante el tratamiento con valproato. Pero, de nuevo, se trataba de un estudio basado en la población que encontró un resultado significativo en parte debido al enorme tamaño de la muestra. Mejor sería un ensayo aleatorio del litio que analizara específicamente la prevención de los intentos de suicidio.
Sorprendentemente, un equipo de Nueva York completó un estudio de este tipo en 2011. María Oquendo (sí, nuestra reciente presidenta de la APA) y sus colegas estudiaron a pacientes con trastorno bipolar que habían tenido un intento de suicidio previo.5 Asignaron aleatoriamente a los pacientes al litio o al valproato (además de cualquier otra cosa que necesitaran) y los siguieron durante -atención- casi 3 años. Afortunadamente, en ese tiempo sólo hubo 18 intentos de suicidio entre sus 98 sujetos. Pero como resultado, el poder estadístico era bajo, sólo lo suficiente para detectar una ventaja de 5 veces de un agente sobre otro. Vale, olvídate de ese enfoque.
¿Y si reúnes a todos los pacientes que fueron asignados aleatoriamente al litio para un trastorno del estado de ánimo (de cualquier tipo) frente a otros medicamentos, y observas la tasa de suicidio? Otro estudio de Cochrane realizado por el Dr. Cipriani utilizó este enfoque.6 De 3458 pacientes, el 40% que recibió litio tuvo menos probabilidades de morir por suicidio (2 frente a 11 suicidios; odds ratio = 0,26-una cuarta parte de la tasa). Los tratamientos de comparación iban desde el placebo hasta la amitriptilina, pasando por la carbamazepina y la lamotrigina.
Conclusión
El litio ya ha demostrado su valor como agente de aumento en la depresión mayor: en metaanálisis recientes, el aumento con litio tenía casi 3 veces más probabilidades de producir una respuesta que el placebo.7,8 El 40% mostró respuesta frente al 14,4% en el grupo de placebo, lo que supone un número necesario para tratar (NNT) de 5: se necesitaría tratar a 5 pacientes con litio para ver un efecto de magnitud estadística; se podría ver un efecto menos pronunciado en incluso menos pacientes.7 Es cierto que los antidepresivos en estos estudios eran en su mayoría tricíclicos, aunque 3 de 9 estudios utilizaron ISR8; ¿tenemos que esperar a que se realicen más estudios con antidepresivos más nuevos? Creo que los datos de la población finlandesa, aunque no especifican un NNT, son convincentes, sobre todo por la magnitud del efecto observado (50% menos de tasa de rehospitalización). Como se defiende en la revisión más reciente,9 si mi paciente fuera hospitalizada con depresión severa, y no hubiera contraindicaciones, probablemente se iría con litio-independientemente de lo bipolar que sea.