Llegando a la raíz del ojo seco: Conozca las pistas para el diagnóstico de la MGD, Sjögren
Las pistas clínicas arrojan luz sobre las diferencias entre el síndrome de Sjögren y la disfunción de las glándulas de Meibomio en la DED.
Una enfermedad multifactorial con numerosas etiologías, el diagnóstico de las causas subyacentes de la enfermedad del ojo seco puede ser un paso clave para el éxito del tratamiento.
Ahora, un par de encuestas podrían proporcionar alguna información adicional para los pacientes que se presentan con problemas que podrían resultar ser el ojo seco, incluyendo las encuestas incluyen el índice de la enfermedad de la superficie ocular (OSDI) o el Cuestionario de Evaluación Estándar del Paciente de la Sequedad Ocular (SPEED).
Los cuestionarios OSDI y SPEED no se pueden utilizar indistintamente. Finis et. al. observaron que los niveles del SPEED parecían correlacionarse más con los parámetros del ojo seco evaporativo, los valores del OSDI se correlacionan más con los parámetros del ojo seco con deficiencia de lágrima acuosa. 1
En el SPEED, una puntuación de 0 a 4 indica ojo seco leve, de 5 a 7 indica ojo seco moderado, y de 8 en adelante indica ojo seco grave.
La mayoría de los casos de ojo seco evaporativo están causados por la disfunción de las glándulas de meibomio (MGD), mientras que las enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, son frecuentemente responsables del ojo seco con deficiencia de lágrima acuosa. La MGD y el Sjögren tienen signos clÃnicos diferentes, pero los sÃntomas de presentación suelen ser similares.
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Centrarse en los párpados
Los síntomas de la MGD son casi idénticos a los del síndrome de ojo seco, con pacientes que se quejan de sequedad, irritación, enrojecimiento y visión borrosa.
Para diagnosticar la MGD, el informe DEWS II de la película lagrimal y la superficie ocular (TFOS) recomienda a los médicos que evalúen a todo el paciente en un enfoque gradual.
Primero, observe la cara del paciente. ¿Tiene el paciente rosácea o chalazión? Ambas están asociadas a la sequedad ocular relacionada con la DMG.2 Si no hay rosácea ni chalazia, evalúe la calidad de la película lagrimal y busque restos aceitosos. Un tiempo de ruptura de la lágrima rápido, inferior a cinco segundos, es otro indicador de la DGM.3
Los médicos también deben comprobar el número de glándulas presentes mediante retroiluminación. Una persona con glándulas de funcionamiento normal debería tener unas 40 glándulas en el párpado superior y unas 30 en el inferior. Los pacientes con DGM severa tendrán un abandono de las glándulas.4
El signo más revelador de la DGM es la salud de las propias glándulas de meibomio. Las evaluaciones del ojo seco o de la MGD deben incluir el examen de los párpados y la expresión de las glándulas de meibomio.
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Evaluar el margen del párpado
TFOS recomienda evaluar el margen del párpado bajo la lámpara de hendidura y presionar suavemente las glándulas de meibomio utilizando un Q-Tip o una herramienta de grado comercial. Para las personas con glándulas de meibomio sanas, el meibum será claro y aceitoso y se expresará con facilidad.
Los pacientes con glándulas de meibum de funcionamiento anormal tendrán una pobre expresión de meibum que es espesa y descolorida.
En los casos avanzados de MGD, el meibum se asemejará a una cinta blanca similar a la pasta de dientes. En los casos más extremos de MGD obstructiva, habrá una falta de secreción de meibum tras la aplicación de una presión moderada.4
En el extremo opuesto del espectro, los pacientes podrían tener hipersecreción de meibum, que se caracteriza por la liberación de un gran volumen de lípido meibomiano en el margen del párpado en respuesta a la presión.
Estos pacientes a menudo presentarán una espuma a lo largo del borde de los párpados.
Si los exfoliantes, el calentamiento del párpado y las compresas/masajes calientes no son efectivos, hay dos tratamientos principales para la MGD: LipiFlow (Johnson & Johnson Vision) y el sistema iLux (Alcon). Se espera que ambos comiencen un estudio comparativo a finales de julio. Otras intervenciones incluyen la luz pulsada intensa o los tapones lagrimales.
Síntomas del síndrome de Sjögren
Al igual que en el caso de la MGD, no existe ninguna prueba diagnóstica única para el síndrome de Sjögren, y el diagnóstico sólo puede realizarse en base a una combinación de síntomas y resultados de las pruebas.
Los pacientes con síndrome de Sjögren suelen quejarse de que los ojos les arden, les pican o los sienten arenosos. Sin embargo, es probable que estos pacientes presenten otros síntomas no oculares, como dolor y grietas en la lengua, sequedad de boca, dolor en las articulaciones, erupciones cutáneas o tos seca persistente.5
Los síntomas suelen ser inespecíficos y se desarrollan gradualmente; los pacientes pueden no ser conscientes de que los tienen y pueden no mencionarlos fácilmente durante un examen ocular. Para los pacientes que se quejan de ojo seco, las preguntas específicas durante el examen más allá del cuestionario inicial pueden ayudar a acotar el diagnóstico; éstas incluyen:
– ¿Tiene el paciente problemas para tragar?
– ¿Tiene el paciente dificultades para hablar?
– ¿Tiene el paciente una sensación diaria de sequedad bucal durante más de tres meses?
– ¿Tiene el paciente que despertarse por la noche para beber agua a causa de la sequedad bucal?
Determinar si un paciente con sequedad ocular tiene síntomas concomitantes de sequedad bucal es una piedra angular para diagnosticar el Sjögren. Los estudios han descubierto que los síntomas combinados de sequedad bucal, dolor de boca y sequedad ocular clasifican correctamente al 93% de los pacientes con Sjögren.6
Se debe sospechar la presencia de Sjögren en todos los pacientes con deficiencia de humor acuoso, y la prueba de Schirmer puede ser una herramienta diagnóstica especialmente útil.
Los resultados de la prueba de Schirmer de < 5 mm son indicativos de deficiencia de humor acuoso, de 5 a 10 mm se consideran límite, y > 10 mm se consideran normales.
Si se sospecha de síndrome de Sjögren, el estudio clínico debe incluir una biopsia de la glándula salival menor, una biopsia de la glándula lagrimal, hallazgos endocrinos sistémicos, pruebas de la función salival y pruebas serológicas para biomarcadores de autoanticuerpos.
Los biomarcadores tradicionales incluyen el anti-SS-A/Ro, el anti-SS-B/La y el factor reumatoide; los nuevos biomarcadores incluyen la proteína salival-1, la anhidrasa carbónica VI y la proteína secretora de la parótida.
La Fundación del Síndrome de Sjögren señala que no existe ninguna «cura» para el Sjögren, pero los tratamientos pueden incluir gotas para los ojos de venta libre, medicamentos de prescripción para el ojo seco como Restasis (ciclosporina tópica 0,05%, Allergan) o Xiidra (lifitegrast, Novartis), o Lacrisert (inserto oftálmico de hidroxipropilcelulosa, Bausch + Lomb).
1. Finis D, Pischel N, Konig C, et al. . Ophthalmologe 2014;111(11):1050-6.
2. Matossian C, McDonald M, Donaldson KE, et al. Dry Eye Disease: Consideración para la salud de la mujer. J Womens Health (Larchmt) 2019.
3. Willcox MDP, Argueso P, Georgiev GA, et al. Informe sobre la película lagrimal del TFOS DEWS II. Ocul Surf 2017;15(3):366-403.
4. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. Informe de la metodología de diagnóstico TFOS DEWS II. Ocul Surf 2017;15(3):539-74.
5. Coursey TG, de Paiva CS. Manejo del síndrome de Sjogren y del ojo seco sin síndrome de Sjogren con terapia antiinflamatoria. Clin Ophthalmol 2014;8:1447-58.
6. Al-Hashimi I, Khuder S, Haghighat N, Zipp M. Frecuencia y valor predictivo de las manifestaciones clínicas en el síndrome de Sjogren. J Oral Pathol Med 2001;30(1):1-6.