Macrocitosis

1. Etiología
El término macrocitosis se utiliza para describir los glóbulos rojos más grandes de lo normal. Normalmente, se dice que un paciente tiene macrocitosis si sus glóbulos rojos tienen un volumen corpuscular medio (VCM) superior a 100fl (femtolitro, 10-15 litros), medido por un analizador celular automático. El intervalo de referencia varía ligeramente entre los laboratorios.

La macrocitosis puede tener varias causas, algunas de las cuales son benignas. Sin embargo, también puede indicar una enfermedad subyacente grave, como la mielodisplasia o la leucemia. Es importante en atención primaria identificar qué pacientes con macrocitosis requieren ser remitidos a un hematólogo.

Macrocitosis benigna
La macrocitosis sin anemia no suele tener una importancia clínica grave. Un VCM elevado es normal al nacer y durante el período neonatal temprano. El tamaño de los glóbulos rojos disminuye rápidamente en los primeros meses de vida y es sustituido por la microcitosis fisiológica de la infancia. Los últimos meses del embarazo también pueden dar lugar a una leve elevación transitoria del VCM, normalmente por debajo de 100fl.

El alcohol es una causa común de macrocitosis, incluso a niveles de ingesta comparativamente bajos, y la toxicidad de los fármacos de tratamientos como la quimioterapia o la terapia antirretroviral también puede causar un VCM elevado.

Anemia macrocítica
Los pacientes con anemia macrocítica siempre deben someterse a una investigación adicional para identificar la causa subyacente de la anemia. A veces está causada por enfermedades crónicas como el hipotiroidismo y la enfermedad hepática crónica. También puede ocurrir en pacientes con anemia hemolítica.

Las causas más comunes de la anemia macrocítica son las deficiencias de ácido fólico o de vitamina B12, normalmente sin neutropenia o trombocitopenia. Estas deficiencias pueden ser simplemente el resultado de una dieta pobre, pero también pueden ser el resultado de una mala absorción. Esto puede ser específico, como en la anemia perniciosa, o más general, como en la enfermedad celíaca.

Cualquier infiltración maligna de la médula ósea puede causar una anemia macrocítica y el mieloma múltiple no es una causa infrecuente. Debe considerarse un trastorno intrínseco de la médula ósea, como la anemia aplásica o la leucemia, en cualquier paciente que presente otras citopenias además de la anemia macrocítica. El informe de laboratorio debe mencionar los cambios morfológicos adicionales.

2. Diagnóstico
Se necesita una historia completa y un examen cuidadoso de los pacientes con macrocitosis para identificar el trastorno subyacente.

Siempre se debe hacer una historia de medicamentos y evaluar el consumo de alcohol. Debe investigarse la deficiencia de vitamina B12 y de folato.

Un nivel bajo de folato puede ocurrir en dietas deficientes en verduras frescas, y un nivel bajo de vitamina B12 puede ocurrir como resultado de una dieta vegana.

La presencia de una lengua lisa (glositis) sugiere una deficiencia de vitamina B12. Los síntomas diarreicos pueden indicar un síndrome de malabsorción.

Pruebas de laboratorio
Se deben realizar una serie de pruebas de laboratorio. Los niveles de ácido fólico pueden medirse tanto en suero como en forma de folato en glóbulos rojos, siendo este último una mejor medida de las reservas corporales totales.

Otras pruebas incluyen el nivel de vitamina B12, la TSH para detectar el hipotiroidismo y la función hepática, incluyendo las enzimas hepáticas.

Los síntomas de entumecimiento de las extremidades, de parestesia o los signos de degeneración combinada subaguda de la médula pueden indicar anemia perniciosa. Una prueba de autoanticuerpos puede ayudar a identificar la anemia perniciosa. Si la prueba es positiva, debe realizarse un cribado de anticuerpos del factor intrínseco para confirmar el diagnóstico.

Sin embargo, aunque es muy específica, esta prueba sólo tiene una sensibilidad del 60%, por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico de anemia perniciosa. Si no se encuentra ninguna causa dietética para la anemia, debe solicitarse una prueba de Schilling de malabsorción de vitamina B12, aunque no está disponible en todos los laboratorios.

Los pacientes con un nivel bajo de vitamina B12 en suero no deben ser tratados automáticamente con una inyección de sustitución de B12 si se sospecha que la causa es una deficiencia dietética.

En su lugar, deben recibir cianocobalamina oral 50(mu)g diarios durante dos meses, seguida de una repetición de la prueba.

Si el problema es una deficiencia dietética, el nivel suele corregirse a la normalidad descartando la necesidad de realizar pruebas de malabsorción.

Referencia
Si el paciente está anémico pero no se identifica una deficiencia de folato o de vitamina B12, deben medirse los niveles de inmunoglobulina para comprobar si hay mieloma.

Aunque la mielodisplasia es muy infrecuente en pacientes jóvenes, es muy importante que se identifique a estos pacientes, ya que muchos evolucionarán a leucemia aguda en pocos meses.

Se necesita una muestra de orina para analizar el mieloma de Bence Jones. La trombocitopenia o la neutropenia pueden indicar una mielodisplasia, una leucemia u otra neoplasia de la médula ósea y estos pacientes deben ser remitidos urgentemente a un hematólogo.

3. Manejo
Una macrocitosis muy leve (VCM de 105fl o inferior) sin anemia o cualquier otra anomalía sanguínea en un paciente por lo demás apto no suele requerir tratamiento.

En muchos pacientes, la causa de la macrocitosis es una ingesta elevada de alcohol, mientras que en una minoría significativa no hay ninguna causa aparente.

Suplementos vitamínicos
Los pacientes con deficiencia de folato y vitamina B12 debido a una dieta deficiente pueden ser tratados con suplementos orales y no se benefician de la derivación. Los pacientes con anemia perniciosa confirmada por un cribado positivo de anticuerpos contra el factor intrínseco también pueden ser tratados satisfactoriamente en la comunidad.

El tratamiento inicial es con 1mg de hidroxocobalamina por inyección IM tres veces a la semana durante dos semanas, seguido de inyecciones de 1.000mg a intervalos de tres meses de por vida.

Los pacientes con sospecha de malabsorción deben ser sometidos a un cribado de anticuerpos antiendomisio y remitidos a un gastroenterólogo para que les realice una endoscopia y una biopsia del intestino delgado. Los pacientes con deficiencia de vitamina B12 y sospecha de malabsorción que no den positivo en las pruebas de detección de autoanticuerpos para la anemia perniciosa deben ser remitidos a un hematólogo y pueden requerir una prueba de Schilling.