Managed care
Description
Las organizaciones de mantenimiento de la salud existen en Estados Unidos desde finales del siglo XIX. Sin embargo, no fue hasta la década de 1950 que el gobierno comenzó a fomentar el desarrollo de las HMO. En 1973, se aprobó la Ley de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud y, en 1978, una enmienda del Congreso aumentó la ayuda federal para el desarrollo de las HMO. De 1980 a 1989, la afiliación a las HMO pasó de 9 a 36 millones de estadounidenses. En 1990, el 95% de las compañías de seguros privadas utilizaban alguna forma de atención gestionada. En la década de 1990, la atención gestionada se incorporó también a los planes de Medicare y Medicaid.
Las organizaciones de atención gestionada suelen contratar a un grupo o panel de proveedores de atención sanitaria. Las HMO y las PPO (organizaciones de proveedores preferentes) son ejemplos de este tipo de contratos. Los individuos asegurados bajo una HMO o PPO pueden recibir atención sólo de los proveedores del panel. Se espera que estos proveedores presten servicios de acuerdo con unas estipulaciones específicas. El pago suele estar sujeto a una revisión de la utilización, en la que se examina la prestación de servicios médicos para determinar si son necesarios. La revisión puede producirse con cada episodio de tratamiento, o puede ser continua mediante el uso de un gestor de casos. Si la organización de asistencia gestionada considera que los servicios eran innecesarios, se deniega el pago.
Los acuerdos de pago entre las organizaciones de atención administrada y los proveedores de atención suelen hacerse por adelantado. Los sistemas de pago capitado suelen utilizarse con grandes centros de atención sanitaria que atienden a muchas personas. El proveedor de atención sanitaria recibe una cantidad de dinero fija cada mes en función del número de personas cubiertas por el plan. El proveedor puede o no atender a tantas personas en un mes. Los sistemas de capitación proporcionan un flujo de dinero constante y fiable, pero implican cierto riesgo económico porque los servicios prestados pueden superar la cantidad de dinero asignada. Otro tipo de sistema de pago utiliza las tarifas por caso. El proveedor recibe una cantidad de dinero predeterminada por persona en función de cada caso. La cantidad de dinero refleja los costes estimados de los servicios para tratar la condición del paciente individual. Una vez más, el proveedor asume el riesgo de que se requieran servicios imprevistos.
En el pasado, los servicios de salud mental (incluido el tratamiento por abuso de sustancias) se excluían habitualmente de los planes de atención gestionada. En los años 70, se exigía cierta cobertura de salud mental para cumplir con los requisitos federales. En la década de 1990 se desarrollaron planes de exclusión. Estos planes crean esencialmente un plan de atención gestionada independiente para los servicios de salud mental. Los servicios de salud mental suelen tener una cobertura inferior a la de los servicios sanitarios generales y también han sufrido recortes más importantes. De 1988 a 1997, el gasto en salud mental se redujo en un 54%, lo que refleja recortes un 670% superiores a los de las prestaciones de salud general. Los proveedores de atención de salud mental también están sujetos a niveles más altos de revisión de la utilización que los proveedores de atención médica.