Manejo del sarcoma pleomórfico de alto grado con metástasis en el colon
Los sarcomas de tejidos blandos (STS) son un grupo heterogéneo de tumores de origen mesenquimal que representan una forma rara de malignidad en adultos. Según el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, existen más de 100 subtipos histológicos de sarcoma basados en el tejido de origen. Los criterios de estadificación suelen utilizar la clasificación TNM de tumores malignos del American Joint Committee on Cancer. Alrededor del 50% de los sarcomas de tejidos blandos se originan en la extremidad inferior.1 Los avances en el uso de la terapia multimodal han reducido la necesidad de amputación y han permitido estrategias de tratamiento igualmente eficaces que utilizan resecciones quirúrgicas que preservan las extremidades.
Aunque la mayoría de las metástasis de los sarcomas se propagan de forma hematógena, la propagación ganglionar se subestima. Ciertos subtipos histológicos tienen una mayor predilección por la afectación ganglionar: estos incluyen el rabdomiosarcoma, el sarcoma sinovial, el sarcoma epitelioide, el sarcoma vascular y el sarcoma de células claras.2-4 Fong y sus colegas han informado de que el 2,6% de los sarcomas tienen diseminación linfática.3 En el presente informe, describimos una rara observación de metástasis ganglionares pélvicas locorregionales de un gran sarcoma pleomórfico indiferenciado del muslo derecho.
Presentación del caso y resumen
Una mujer blanca de 63 años tenía una historia de 1 año de una masa en el muslo derecho y una pérdida de peso involuntaria de 40 libras. Tras un año de cuidados quiroprácticos, fue remitida a un médico debido a una adenopatía inguinal palpable y una masa de 20 cm en el compartimento medial del muslo derecho, con aspecto heterogéneo en una resonancia magnética (Figura 1). La paciente fue remitida al equipo transdisciplinar de sarcomas para su evaluación. Se le diagnosticó, mediante biopsia con aguja gruesa, una neoplasia maligna de células epitelioides y fusiformes de alto grado, con preferencia por un sarcoma pleomórfico. El estudio metastásico confirmó la enfermedad locorregional de los ganglios linfáticos inguinales y retroperitoneales derechos, con 2 nódulos pulmonares demasiado pequeños para caracterizarlos. También presentaba una leucocitosis paraneoplásica con un recuento de glóbulos blancos de 45.500 células/ml (lo normal es 10.500 células/ml).
Se completó la reestadificación adecuada, y sin otra evidencia de enfermedad, se realizó una hemicolectomía derecha ampliada. El informe patológico postoperatorio describió geográficamente 2 masas distintas: una masa de 7 cm en el colon ascendente, a unos 3 cm de la válvula ileocecal; y una masa de 4 cm en el colon transverso, a unos 7,5 cm del margen distal de la resección. Ambas masas se identificaron como sarcoma pleomórfico de alto grado. De nuevo, todos los ganglios recuperados fueron negativos para malignidad (0/5). Cabe destacar que la mucosa colónica de fondo mostraba una colitis multifocal activa con una actividad inflamatoria profunda probablemente consistente con un síndrome paraneoplásico.
Discusión
La cirugía sigue siendo la principal modalidad de tratamiento para el sarcoma de tejidos blandos localizado. Obtener una resección sin márgenes, manteniendo una función óptima, es el objetivo con el sarcoma de las extremidades. Además de la resección quirúrgica, la quimioterapia adyuvante basada en la doxorrubicina sigue siendo el tratamiento estándar con una modesta mejora de la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad, especialmente en los sarcomas de las extremidades.5,6 La gemcitabina también tiene actividad en los sarcomas de tejidos blandos7 y podría sinergizar con el docetaxel. Las altas tasas de respuesta del 53% con tasas de infusión de dosis fijas de estos agentes en el leiomiosarcoma uterino llevaron a los investigadores de la Sarcoma Alliance for Research through Collaboration a considerar este régimen para otros STS.8 Se observó una tasa de respuesta global del 16% en todos los subtipos de sarcoma, y el sarcoma pleomórfico indiferenciado tuvo una tasa de respuesta del 32%.
En nuestra experiencia, un esquema modificado de gemcitabina y docetaxel es mejor tolerado que el régimen estándar cada 3 semanas o las quimioterapias basadas en doxorrubicina. Como se describió anteriormente, la gemcitabina y el docetaxel se administraron a esta paciente cada 2 semanas.9 Este régimen, según nuestra experiencia, es menos tóxico y preserva la intensidad de la dosis del régimen. Se observó una necrosis patológica completa del tumor primario y de la cuenca ganglionar regional, así como la regresión del nódulo pulmonar, lo que permitió una escisión de ancho R0 y una linfadenectomía regional. La recidiva colónica fue sorprendente, pero se manejó fácilmente con la resección quirúrgica.
La respuesta completa patológica después de la quimioterapia neoadyuvante es un evento raro, observado en alrededor del 10% de los pacientes. Sin embargo, cuando se observa, la necrosis patológica completa (>95%) proporcionó una supervivencia libre de recidiva a distancia del 100% a los 3 años.10-12
Nuestra paciente, a pesar de lograr una respuesta patológica completa y un excelente control local inicial, experimentó en última instancia una recidiva metastásica aislada en el colon dentro de 1 año de la terapia. Los datos apoyan la realización de la metastatectomía para el sarcoma de extremidades en estadio IV para la carga pulmonar o hepática aislada en pacientes seleccionados con mejores tasas de supervivencia.13,14 Hasta donde sabemos, no hay literatura publicada que describa las metástasis de colon aisladas en ausencia de carga hepática de los sarcomas de tejidos blandos de las extremidades inferiores, o el resultado de la resección quirúrgica y la terapia adyuvante en estos casos.
En conclusión, el sarcoma pleomórfico de alto grado a menudo sigue un curso clínico agresivo con, en última instancia, la recurrencia local y distante. El uso de la terapia multimodal puede tener un papel en la mejora del control local. La necrosis patológica completa es un acontecimiento raro que predice un mejor resultado. Nuestro caso representa un patrón inusual de recurrencia entre los pacientes con una respuesta patológica completa al tratamiento neoadyuvante con metástasis de colon aisladas. El tratamiento oportuno y exhaustivo junto con la vigilancia siguen siendo prioridades clave en el tratamiento a largo plazo del sarcoma de alto riesgo.