Marcadores blandos detectables en la ecografía de mitad de trimestre – O&G Magazine

Los marcadores blandos de la ecografía no son en sí mismos anomalías, sino hallazgos ecográficos que pueden indicar un mayor riesgo de anomalías subyacentes. Muchos de estos marcadores retroceden a medida que avanza el embarazo. Aunque algunos de estos marcadores pueden tener valor, la mayoría no han resistido bien el paso del tiempo.

La mayoría de los primeros estudios sobre marcadores blandos se realizaron en individuos de alto riesgo (mujeres de más de 35 a 37 años).1 Estos estudios también se realizaron en pacientes que no se habían sometido a ningún otro tipo de cribado. Los programas de cribado del síndrome de Down están ahora a disposición de muchas mujeres en forma de cribado de suero materno en el segundo trimestre, o el cribado de suero en el primer trimestre, más preciso, combinado con la translucencia nucal. La paciente de alto riesgo está ahora bien atendida por estas pruebas de cribado y también por las pruebas diagnósticas como la amniocentesis y el muestreo de vellosidades coriónicas.

Puede que en los próximos años todos los marcadores blandos pasen a mejor vida, excepto el pliegue nucal (y posiblemente el hueso nasal). Un reciente estudio prospectivo de cohortes encontró marcadores blandos aislados en el diez por ciento de los fetos normales y sólo en el 14 por ciento de los fetos con síndrome de Down; el pliegue nucal fue el único marcador en este estudio que aumentó el riesgo de síndrome de Down.2

Marcadores individuales

1. Hueso nasal del segundo trimestre

Este es el marcador blando más recientemente descrito. Hasta ahora sólo existen unos pocos estudios a gran escala de un pequeño grupo de autores. A pesar de ello, la información provisional es muy alentadora. El hueso nasal puede describirse como ausente o hipoplásico. Un estudio demostró que el 0,5% de los fetos normales y el 43% de los fetos con trisomía 21 tienen un hueso nasal ausente en la ecografía de las semanas 15 a 20.3 El Grupo de la Fundación de Medicina Fetal encontró cifras similares, con el 1,2% de los fetos normales y el 62% de los fetos con trisomía 21 con hueso nasal ausente o hipoplásico entre las semanas 15 y 22.3 Si estas cifras se confirman en estudios más amplios, éste podría convertirse en el marcador blando más sensible.

2. Pliegue nucal (NF)

Aunque un NF engrosado se ha asociado a un mayor riesgo de trisomía 21, es un hallazgo poco frecuente tanto en los fetos con síndrome de Down como en los normales.4 El NF corresponde a un tejido muy similar en la nuca al de la translucencia nucal del primer trimestre, pero se mide de forma diferente. Este hallazgo debe ser poco frecuente en los fetos que han tenido previamente una translucencia nucal fina. Si la FN se encuentra engrosada después de una translucencia nucal fina, deben considerarse otras posibles causas. El engrosamiento de la NF puede ser una característica temprana de la hidropesía fetal o del higroma quístico.

3. Intestino ecogénico (EB)

Este es un hallazgo poco frecuente en los fetos normales. En un estudio, sólo el 0,6% de los fetos de mitad de trimestre tenían EB, pero aproximadamente el 15% de los fetos con trisomía 21 tenían EB.5

Aproximadamente el 35% de los fetos con EB verdadero tendrán alguna patología subyacente.6 La hemorragia del primer trimestre parece ser una causa común de EB (presumiblemente debido a la sangre ingerida).7 Una historia de hemorragia del primer trimestre no excluye la posibilidad de otras causas. Existe una asociación con infecciones fetales. Debe realizarse una serología para estas infecciones. También existe una asociación con la fibrosis quística (debido al íleo meconial). Hay que aconsejar a los padres y ofrecerles la prueba de portador de fibrosis quística. Si se demuestra que ambos miembros de la pareja son portadores, entonces es posible realizar una amniocentesis para el análisis del ADN del feto.

4. Acortamiento de los huesos largos

El acortamiento del húmero y del fémur se ha asociado a un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.8 Hay muchas razones por las que los huesos largos pueden estar acortados. Si están muy acortados o tienen un aspecto anormal (por ejemplo, con arcos, fracturas o mineralización reducida), puede ser un indicio de displasia esquelética. En ocasiones, el acortamiento de los huesos largos es un signo de advertencia de una restricción del crecimiento intrauterino de aparición temprana. Sería prudente revisar el crecimiento de los huesos largos dentro de dos semanas.

Casi todos los estudios realizados hasta la fecha han demostrado que el húmero es un discriminador más fiable del síndrome de Down que el fémur.4 La medición de la longitud del húmero debería formar parte de la evaluación ecográfica rutinaria a mediados del trimestre.

5. Pielectasia

La pielectasia o la dilatación límite de la pelvis renal se describe más comúnmente como un diámetro anteroposterior de la pelvis renal mayor o igual a 4 mm. Aproximadamente el 17% de los fetos con trisomía 21 tendrán pielectasia. La pielectasia aislada parece ser un hallazgo muy poco frecuente en la aneuploidía. Sólo aproximadamente uno de cada 300 fetos con pielectasias aisladas tiene realmente aneuploidía en tres estudios distintos realizados a lo largo de más de una década.9,10,11

Un metaanálisis de marcadores blandos confirmó la falta de importancia de este hallazgo.4 Aunque el cociente de probabilidad para este marcador fue de 1,9 (1,9 x riesgo previo), el intervalo de confianza varió entre 0,7 y cinco. Dado que el intervalo de confianza del 95 por ciento para la pielectasia cruza la unidad, existe la posibilidad de que, sobre la base de los estudios analizados, la presencia de pielectasia pueda en realidad reducir, en lugar de aumentar, el riesgo de síndrome de Down.

La pielectasia se ha asociado con un mayor riesgo de hidronefrosis y reflujo urinario postnatal. Aunque estas pacientes deben ser revisadas en el tercer trimestre, el riesgo con pielectasias leves es muy bajo. Casi ningún caso que mida entre 4 mm y 7 mm en el segundo trimestre necesitará cirugía.12

6. Foco intracardíaco ecogénico (FIE)

El foco intracardíaco ecogénico se describió originalmente como una variante normal y se ha demostrado que son microcalcificaciones dentro del músculo papilar.13 Es un hallazgo común en la población, visible en el tres al cinco por ciento de los fetos normales. Se ha demostrado que la FEI no causa ningún defecto cardíaco funcional y no se considera que esté asociada a un mayor riesgo de anomalías cardíacas estructurales.14

Los músculos papilares suelen ser visibles como manchas ecogénicas en el ventrículo. Deben ser tan brillantes como las costillas adyacentes para ser considerados un FEI y, en consecuencia, los falsos positivos son frecuentes.

Estudios recientes han demostrado una diferencia en la prevalencia del FEI entre grupos étnicos. El primer estudio encontró que el 30% de las mujeres asiáticas tenían un feto con un FEI.15 La variación étnica de este marcador se ha confirmado en estudios recientes más amplios.16

Un resumen de la evidencia hasta la fecha indicaría que, aunque los primeros trabajos aportaron pruebas que apoyaban la introducción del FEI como marcador del síndrome de Down en pacientes de alto riesgo, estudios más recientes han puesto en duda el papel de este marcador en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo.

Dos estudios realizados en pacientes de bajo riesgo demostraron un FEI aislado en sólo uno de 626 fetos con síndrome de Down.17,18 Ambos estudios concluyeron que el FEI aislado no era un marcador del síndrome de Down en pacientes de bajo riesgo (21.839 pacientes en total). Un tercer estudio demostró la existencia de 176 casos de FEI19; dentro de este grupo había tres trisomías. Dos de las trisomías presentaban otras anomalías visibles en la ecografía. En los 141 pacientes con FEI aislado sólo se encontró una trisomía, que se produjo en una paciente de 38 años. Por lo tanto, los autores concluyeron que para las pacientes menores de 35 años, un FEI aislado no aumenta el riesgo de aneuploidía.19 A pesar del asesoramiento adecuado, el 30% de las pacientes de este estudio menores de 35 años optaron por someterse a una amniocentesis, lo que indica un potencial significativo de pérdida fetal por la notificación de este marcador.19

Pocos estudios han analizado los marcadores blandos en pacientes que se han sometido a un cribado previo. Un estudio que abordó esta cuestión analizó casi 17.000 embarazos; a todas las madres se les ofreció el cribado de translucencia nucal o de suero materno. No hubo ningún caso de trisomía 21 en el grupo de pacientes que se sometieron a un FEI aislado.20

7. Quistes del plexo coroideo (CPC)

Aproximadamente entre el uno y el tres por ciento de la población normal tendrá CPC identificados dentro de la cabeza del feto en la ecografía de mitad de trimestre.21 Los CPC no se asocian a un mayor riesgo de síndrome de Down. Sin embargo, se han asociado a la trisomía 18, y se ha demostrado que aproximadamente entre el 30% y el 50% de los fetos con trisomía 18 tienen CCP.22 Sin embargo, la gran mayoría de estos fetos presentan otras anomalías, y se calcula que al menos el 80% de los fetos con trisomía 18 tienen anomalías estructurales detectables en la ecografía de mitad de trimestre.23 Muchos fetos con trisomía 18 serán detectados por la translucencia nucal o por las pruebas de cribado de suero a mediados del trimestre.

Estudios recientes han planteado dudas sobre la importancia de las CPC aisladas. Un grupo analizó a casi 13.000 pacientes no seleccionados. Había 366 CPC aisladas y ninguno de estos fetos estaba afectado por la trisomía 18.24 Otro estudio revisó 38 fetos con trisomía 18 detectados prenatalmente. Aunque el 50% tenía CPC, todos estos fetos presentaban otras anomalías múltiples.25 Un estudio reciente informó sobre casi 50.000 pacientes26 , incluyendo 50 en fetos con trisomía 18. Los autores informaron de 1.060 casos de CPC aislados con apariencia de mano normal. Ninguno de estos fetos estaba afectado por la trisomía 18. Sin embargo, hubo tres fetos con trisomía 18 que tenían las manos apretadas y CPC como únicos hallazgos. Esto demuestra la importancia de evaluar el movimiento adecuado de las manos (dedos abiertos) en todas las ecografías del trimestre medio.26

Conclusión

Los marcadores blandos del trimestre medio se introdujeron en la práctica clínica sobre la base de estudios en pacientes de alto riesgo y en una época en la que no se disponía fácilmente de pruebas de detección (aparte de la edad materna). Estudios más recientes han puesto en duda el valor de estos marcadores blandos.

La técnica de modificar el riesgo previo de una paciente mediante un cociente de probabilidad para generar un nuevo riesgo se ha defendido como una forma alternativa de manejar los marcadores blandos, que sigue satisfaciendo el principio de divulgación completa. Aunque esto parece lógico y debería reducir significativamente los falsos positivos, sigue habiendo problemas con este enfoque. En primer lugar, la importancia del FEI y de los CPC está en duda sobre la base de publicaciones recientes. En segundo lugar, puede que no sea apropiado modificar un riesgo generado a partir de una prueba con una detección de hasta el 90% por un riesgo generado a partir de un hallazgo ecográfico con una tasa de detección pobre. En tercer lugar, la literatura indica que, a pesar del asesoramiento, algunas mujeres de bajo riesgo seguirán optando por la amniocentesis basándose en la ansiedad iatrogénica; algunos de estos embarazos abortarán. Debe tenerse en cuenta el principio Primum non nocere («Primero no hacer daño»).

El Journal of Ultrasound in Medicine publicó una declaración de posición editorial firmada o apoyada por 22 de los principales especialistas en imágenes prenatales de los Estados Unidos.27 La declaración de posición declaró que las CPC aisladas (en las que se han buscado y excluido específicamente las manos cerradas) o la FEI aislada no aumentan el riesgo de aneuploidía. Los autores continuaron declarando que los médicos no necesitan discutir estos hallazgos con la paciente ya que pueden ser considerados como una variante normal.27 La Asociación Australiana de Ecografistas Obstétricos y Ginecológicos (AAOGU) también publicó una declaración de consenso que recomienda no informar de estos hallazgos.28

El Instituto Nacional Británico para la Salud y la Excelencia Clínica ha elaborado una guía para la atención prenatal que concluye que: «La presencia de un marcador blando aislado, con la excepción del aumento del pliegue nucal, en la exploración rutinaria de anomalías, no debe utilizarse para ajustar el riesgo a priori de síndrome de Down».29

En opinión de este autor, la literatura actual apoya la política de no informar sobre los CPC o el FEI en las mujeres de bajo riesgo. Hay dos salvedades: se debe haber visto que las manos no están apretadas; y la gammagrafía debe ser de calidad suficiente para esperar razonablemente detectar anomalías importantes. Si las vistas son incompletas o difíciles, se debe buscar una exploración de segunda opinión, no para revisar el marcador blando, sino para obtener vistas más claras. Cada uno de los otros marcadores de este artículo tiene ramificaciones más allá del riesgo de síndrome de Down y, por lo tanto, debe seguir buscándose en la ecografía de mitad de trimestre.