Modificadores cpt de facturación médica y lista de modificadores medicare.
Código CPT Descripción Apendicectomía Familia de códigos
44950 Apendicectomía
44955 Apendicectomía; cuando se realiza con el propósito indicado en el momento de otro procedimiento mayor (no como procedimiento separado) (Listar por separado además del código del procedimiento primario)
44960 Apendicectomía; por rotura de apéndice con absceso o peritonitis generalizada
44970 Laparoscopia, quirúrgica, apendicectomía Cuando uno o varios médicos u otros profesionales de la salud informan de un código de la lista de procedimientos de una vez en la vida, ese código o cualquier código de la misma familia de códigos se reembolsará sólo una vez durante la vida del paciente. En el ejemplo de la apendicectomía, un solo código de la familia de códigos de apendicectomía se reembolsará sólo una vez durante la vida del paciente, porque cada persona tiene sólo un apéndice y sólo puede tener una apendicectomía durante su vida.
GUÍAS DE REEMBOLSO
Oxford reembolsará ciertos procedimientos sólo una vez durante la vida de un paciente. Los procedimientos que se realizan una vez en la vida no se limitan a un único código CPT, sino que pueden estar representados por familias de códigos, que son un grupo de códigos CPT que describen el mismo tipo de servicio o uno similar. Bajo esta política, Oxford proporciona reembolso para un solo procedimiento de una Familia de Códigos designada durante la vida de un paciente.
Por ejemplo, hay cuatro códigos CPT de apendicectomía separados que pueden ser usados, basados en la circunstancia particular, para reportar la remoción del apéndice. Los cuatro códigos, enumerados a continuación, constituyen la familia de códigos que describe la extirpación de un apéndice.
Modificadores
Puede haber situaciones que requieran que el/los código/s para un procedimiento de una vez en la vida se presenten más de una vez durante la vida de un paciente. En tales casos, más de un procedimiento de una vez en la vida, ya sea el mismo código o un código diferente de la misma familia de códigos, se considerará por separado para el reembolso si se informa con uno de los siguientes modificadores:
Modificador Descripción
53 Procedimiento interrumpido
55 Sólo gestión postoperatoria
56 Sólo gestión preoperatoria
58 Procedimiento o servicio escalonado o relacionado por el mismo médico
Para obtener información adicional relacionada con el porcentaje de la tarifa permitida que se pagará cuando se adjunte uno de estos modificadores a una reclamación para un procedimiento posterior, consulte la política de Procedimiento interrumpido, la política de Paquete quirúrgico dividido y/o la política de Días globales.
DEFINICIONES
Familia de códigos: Un grupo de códigos CPT que describen el mismo o similar tipo de servicio.
Procedimiento que se realiza una vez en la vida: Un procedimiento que puede ser realizado por un médico u otro profesional de la salud sólo una vez en la vida de un paciente.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
P: ¿Habrá alguna vez un caso en el que un código CPT para un procedimiento de una vez en la vida pueda ser reportado más de una vez?
A: Sí, hay casos en los que un código CPT para un procedimiento de una vez en la vida puede ser reportado más de una vez. Los modificadores pueden utilizarse para indicar que un procedimiento o servicio ha sido alterado de alguna manera, pero no se ha modificado su descripción de código real. Por ejemplo, por definición, el modificador 53 (Procedimiento discontinuado) debe utilizarse cuando un procedimiento se termina por circunstancias imprevisibles. Según las directrices de codificación, el código de procedimiento se comunicaría inicialmente con el modificador 53 añadido al código CPT para indicar el procedimiento interrumpido y, posteriormente, el código CPT se presentaría de nuevo cuando (si) el procedimiento se llevara a cabo en su totalidad.
2 P: ¿Cómo se reembolsa un procedimiento que se realiza una vez en la vida cuando es reportado por dos médicos diferentes en distintas fechas de servicio?
A: Cuando cualquier médico u otro profesional de la salud reporta un código de la lista de la política de Procedimientos que se realizan una vez en la vida en múltiples fechas de servicio excluyendo la misma fecha de servicio, el código será reembolsado sólo una vez. Oxford sigue una metodología de pago de reclamaciones «primero en entrar, primero en salir» para determinar qué reclamación se tendrá en cuenta para el reembolso cuando se reciban reclamaciones duplicadas.
3 P: ¿Qué ocurre si dos médicos diferentes informan cada uno del mismo procedimiento en la misma fecha de servicio para el mismo paciente de la lista de Procedimientos Una Vez en la Vida?
A: Los códigos de procedimientos de «Una vez en la vida» están sujetos a facturación duplicada cuando son reportados por el mismo o por diferentes proveedores.