Nervios cervicales
Quemaduras y aguijones
Las quemaduras, a menudo denominadas aguijones o lesiones por pinzamiento del nervio cervical, y las lesiones del plexo braquial del tronco superior se encuentran entre las lesiones más comunes en el fútbol americano y se observan, en menor grado, en la lucha libre y otros deportes de contacto. Clarke3 ha informado de una incidencia de 2,2 lesiones del plexo braquial por cada 100 jugadores al año entre 1975 y 1978. Clancy y sus colegas4 han informado de que, a nivel universitario, aproximadamente el 50% de los jugadores de fútbol americano han sufrido una quemadura en algún momento de su carrera. De ellos, aproximadamente el 30% sufre su primera lesión en la escuela secundaria. Se ha teorizado que los atletas a una edad más temprana pueden no ser instruidos en los procedimientos adecuados de placaje. Warren9 ha observado una incidencia similar en los profesionales de un equipo. La lesión se produce más comúnmente durante el placaje; por lo tanto, suele afectar a los jugadores de equipos defensivos y especializados.
El mecanismo de la lesión es inicialmente un golpe hacia abajo o hacia atrás en el hombro ipsilateral, con el cuello flexionado lateralmente lejos del lado de la lesión. Esto da lugar a un aumento de la distancia acromiomastoidea, al estiramiento del plexo braquial y al daño del plexo, cuyo grado depende de la fuerza aplicada.10 El mecanismo de la lesión inicial es similar al que produce el esguince acromioclavicular, con la diferencia del lugar de aplicación de la fuerza: el acromion en las lesiones de la articulación acromioclavicular y la clavícula en las lesiones del plexo braquial.11 Las lesiones concomitantes de los quemados y de la articulación acromioclavicular son, por tanto, poco frecuentes. La lesión posterior puede producirse con el cuello flexionado lateralmente hacia el lado de la lesión o hiperextendido. Esto puede ser el resultado de la cicatrización y la fijación del plexo a los músculos escalenos12 o del estrechamiento foraminal.13 Sin embargo, los estudios en cadáveres,4 han demostrado que la tensión en el tronco superior del plexo braquial puede aumentar con una fuerza posterior en la cintura escapular mientras el cuello está flexionado ipsilateralmente o rotado ipsilateralmente e hiperextendido. En un plexo braquial previamente lesionado, este mecanismo puede producir suficiente tensión para causar una nueva lesión sin la presencia de cicatrices o estrechamiento foraminal.
Cuando se produce la lesión, el deportista siente un dolor agudo y ardiente o punzante (de ahí los nombres comunes de quemador o aguijón) que irradia desde la zona supraclavicular hacia abajo del brazo hasta la mano. Esto va acompañado de entumecimiento u hormigueo en la extremidad superior. El dolor y las parestesias no son de distribución dermatológica y suelen desaparecer en 1 ó 2 minutos. El deportista suele intentar sacudirse la lesión para recuperar la sensibilidad. El verdadero dolor de cuello no se asocia a la lesión del plexo braquial y, cuando está presente, debe suscitar la preocupación por una posible lesión de la columna cervical.
La debilidad puede estar presente en el momento de la lesión, con el atleta apoyando la extremidad ligeramente colgante con la mano no lesionada mientras sale del campo. La debilidad presente en el momento de la lesión suele resolverse en cuestión de minutos. Por el contrario, la debilidad puede no desarrollarse hasta horas o varios días después de la lesión, lo que hace necesario repetir los exámenes neurológicos después de la lesión. La debilidad afecta al deltoides, al supraespinoso, al infraespinoso, al bíceps y, en raras ocasiones, al supinador, al braquiorradial y/o al pronador redondo. La sensibilidad sobre el trapecio en la región supraclavicular puede encontrarse en la exploración hasta varios días después de la lesión. Chrisman y asociados14 han informado de una disminución del 9% en la flexión lateral del cuello. Esto está probablemente relacionado con la sensibilidad del trapecio y el espasmo muscular y con frecuencia es demasiado pequeño para detectarlo clínicamente.
El lugar de la lesión se ha postulado de forma variable como el tronco superior4,14-19 o las raíces nerviosas superiores.14,18-21 Basándose en la evidencia clínica y en los estudios electrofisiológicos que muestran la afectación de los músculos en la distribución del tronco superior, pero sin la afectación de los músculos paraespinales cervicales, el serrato anterior o los romboides, que reciben su inervación desde la parte proximal del punto de Erb, Clancy y colaboradores4 han identificado el tronco superior como el lugar de la lesión. Estudios posteriores16,17 han confirmado estos hallazgos. Otros18,19,21 han identificado a algunos atletas con afectación de la musculatura cervical posterior, lo que indica una lesión a nivel radicular; sin embargo, en estos estudios se incluyen atletas con láminas de columna anormales, que no se asocian a los quemados. Estas lesiones radiculares parecen ser más graves en cuanto a la duración de los síntomas y la discapacidad.
Clancy22 ha clasificado las lesiones del plexo braquial en función de la duración de la debilidad motora y, a grandes rasgos, en paralelo a la clasificación de Sunderland de las lesiones nerviosas.23 Las lesiones de grado I son las más comunes del plexo braquial, con una pérdida transitoria de la función motora y nerviosa, que dura de minutos a horas y se resuelve completamente en 2 semanas. Esto representa una neurapraxia o interrupción fisiológica de la función nerviosa. Puede estar causada por un edema o una desmielinización del axón sin interrupción axonal intrínseca, lo que provoca un bloqueo de la conducción en el lugar de la lesión. La función se recupera a medida que el edema se resuelve o cuando se completa la remielinización, por lo general en un plazo de 2 a 3 semanas después de la lesión. La fuerza se recupera por completo. Los estudios electromiográficos a las 2 o 3 semanas no muestran ningún hallazgo.
Las lesiones de grado II muestran una debilidad motora que dura más de 2 semanas pero con una eventual recuperación clínica completa. Algunos tienen una debilidad significativa desde el momento de la lesión, mientras que otros pueden no mostrar debilidad durante varios días. Esto concuerda con el trabajo de Denny-Brown y Brenner.6,7 Parece haber una recuperación en dos fases, con el retorno del 80% al 90% de la fuerza y la resistencia en 6 semanas y la recuperación total a los 6 meses. El patrón de la lesión sugiere una combinación de neurapraxia y axonotmesis. La degeneración walleriana del axón distal es responsable del retraso en la recuperación completa, ya que la regeneración del axón requiere hasta 6 meses en esta región. Los cambios electromiográficos a las 3 semanas después de la lesión revelan una evidencia clásica de denervación muscular, con disminución de los potenciales de la unidad motora, fibrilaciones y ondas positivas agudas. Después de la recuperación clínica completa, puede seguir habiendo cambios electromiográficos, más comúnmente grandes potenciales de unidad motora.
Las lesiones de grado III ocurren raramente. Los atletas afectados siguen presentando pérdidas motoras y sensoriales al año, sin que haya una mejora clínica. Esto representa una neurotmesis con regeneración axonal frecuentemente imposible debido a la extensión de la lesión. Los EMG muestran evidencia de denervación a las 3 semanas y, posteriormente, a los 3 meses, sin evidencia de recuperación. La diferenciación entre axonotmesis y neurotmesis es importante para determinar el pronóstico de la lesión y el curso del tratamiento. Una lesión de grado III puede beneficiarse de una intervención quirúrgica a los 3 meses o antes.
El manejo del atleta con lesión del plexo braquial se basa en la presentación clínica. En el campo, la evaluación incluye un examen motor y sensorial. La debilidad y la anestesia persistirán mientras el dolor esté presente, pero normalmente se resolverán rápidamente después de que el dolor disminuya. Los músculos supraespinoso, infraespinoso, deltoides y bíceps son los más afectados. La flexión del codo y la flexión del hombro suelen volver primero, seguidas de la rotación externa y la abducción del hombro. Los déficits sensoriales suelen ser irregulares y se presentan con mayor frecuencia en la parte lateral del hombro. La anestesia persistente es infrecuente. También son infrecuentes en las lesiones del plexo braquial el dolor de cuello y la pérdida de movimiento del cuello, y la presencia de cualquiera de ellos debe suscitar la preocupación de una lesión de la columna cervical, y el atleta debe recibir el tratamiento adecuado. Las disestesias bilaterales por ardor en las extremidades superiores también pueden representar una lesión significativa de la columna cervical.24
En el campo, si el atleta no tiene evidencia de lesión en el cuello, se realizan pruebas de los rotadores del hombro, deltoides, bíceps y tríceps contra resistencia. Si el dolor y la debilidad subjetiva del deportista se han resuelto y si no se muestra debilidad en el examen, puede volver a jugar. El deportista debe ser examinado de nuevo después del partido y durante la semana siguiente, porque la debilidad puede aparecer de forma retardada. Se recomiendan las radiografías de rutina de la columna cervical para los atletas que sufren su primera lesión del plexo braquial. Los deportistas con dolor o debilidad persistentes más allá de 2 semanas (lesión de grado II) deben someterse a radiografías rutinarias de la columna cervical y a un EMG a las 3 semanas para identificar el lugar de la lesión. La evidencia de lesiones en las raíces nerviosas debe motivar la realización de estudios adicionales para descartar una hernia discal.
El tratamiento de las lesiones de grado I y II implica la retirada del deportista de la participación mientras persistan los síntomas o la debilidad a las pruebas manuales. El deportista se somete a un programa de fortalecimiento del cuello y los hombros tan pronto como lo tolere. El regreso a los deportes de contacto se basa en el retorno de la fuerza y la resistencia de los músculos del hombro a la normalidad en comparación con los del lado opuesto. Los estudios electromiográficos en las lesiones de grado II pueden mostrar cambios persistentes, incluso después de la recuperación de la fuerza, y no son útiles para determinar la vuelta al deporte.17-19,25 En la vuelta al fútbol, un giro del cuello para evitar la flexión lateral y la extensión posterior y el fortalecimiento de las hombreras pueden reducir la incidencia de reaparición de las quemaduras.9,13,16,18 Los deportistas con quemaduras múltiples pueden seguir participando mientras no haya pérdida de fuerza. La debilidad debe impedir la participación hasta que la fuerza se normalice. El fortalecimiento del cuello y de los hombros y el uso de rodillos para el cuello y de hombreras acumuladas pueden reducir la frecuencia de las quemaduras. La interrupción de los deportes de contacto eliminará nuevas quemaduras, pero la vuelta al deporte, incluso después de un período prolongado de no participación, se asocia frecuentemente con la recurrencia.
El tratamiento de las lesiones de grado III es paralelo al tratamiento temprano de las lesiones menores. La vuelta a los deportes de contacto está prohibida debido a la debilidad continuada.