Neumotórax a tensión
Los neumotórax a tensión se producen cuando el aire intrapleural se acumula progresivamente de forma que ejerce una presión positiva sobre las estructuras mediastínicas e intratorácicas. Es un suceso que pone en peligro la vida y que requiere un reconocimiento rápido y un tratamiento rápido para evitar una parada cardiorrespiratoria.
Un neumotórax no a tensión se denomina propiamente neumotórax simple.
Para una discusión general, consulte el artículo sobre el neumotórax.
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Presentación clínica
La presentación es variable y puede ser inicialmente asintomática. Con el tiempo se produce disnea severa, taquicardia e hipotensión. También suelen presentarse venas del cuello distendidas y desviación traqueal. Finalmente, la alteración del retorno venoso provoca una parada cardíaca y la muerte. Esto puede ocurrir en cuestión de minutos.
Los signos clínicos de un neumotórax a tensión en el paciente ventilado son comparativamente rápidos, con una saturación de oxígeno capilar periférica arterial y venosa mixta que disminuye inmediatamente 5.
Patología
Un neumotórax a tensión se produce debido a la acumulación progresiva de gas intrapleural en la cavidad torácica causada por un efecto valvular durante la inspiración/expiración. En esta situación, el pulmón ipsilateral, si es normal, se colapsará por completo (aunque un pulmón menos flexible de lo normal puede permanecer parcialmente inflado). En cualquiera de los casos, a medida que la colección crece más, ejerce un efecto de masa positiva sobre el mediastino (compresión de los vasos y el corazón) y el pulmón opuesto.
Características radiográficas
Un neumotórax a tensión tendrá las mismas características que un neumotórax simple con una serie de características adicionales, útiles para identificar la tensión. Estos signos adicionales indican una hiperexpansión del hemitórax:
- Aumento de los espacios intercostales unilateral
- Desplazamiento contralateral del mediastino
- Depresión del hemidiafragma
- Vena cava inferior fija y dilatada 9
- Visualizada desde una ventana subcostal, el diámetro de la VCI y la variación respirofásica pueden utilizarse como correlación aproximada de la presión venosa central
- Dilatación (> 2.1 cm) y la ausencia de variación con la respiración implican una CVP patológicamente elevada, consistente con un shock obstructivo
- Corazón derecho hiperdinámico con infradesnivel
- La función ventricular derecha será normal o supranormal, con obliteración sistólica de la cavidad ventricular
- En el taponamiento cardíaco, otra etiología en el diferencial del shock obstructivo, se observará un colapso diastólico del ventrículo derecho 8
- el diámetro del ventrículo derecho estará reducido como consecuencia de la reducción del llenado/precarga
- Enfisema bulloso gigante: se diferencia del neumotórax a tensión por la estabilidad clínica, las marcas vasculares intersticiales proyectadas con las bullas y la falta de reexpansión del hemitórax tras la inserción de un catéter intercostal
- Gastrotórax a tensión: diferenciado por la mala definición del hemidiafragma izquierdo, la ausencia de burbuja gástrica y el posible nivel de aire-líquido
- Neumotórax a tensión (básico)
En los raros casos de neumotórax a tensión bilateral puede no haber desplazamiento cardiomediastínico 6,7.
Ultrasonido
Además de las características ecográficas del neumotórax, un examen RUSH (a menudo realizado en el entorno de la inestabilidad hemodinámica) las siguientes características implican la presencia de fisiología a tensión 8;
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de un neumotórax a tensión es una de las clásicas emergencias médicas en las que se puede salvar o perder la vida en base al reconocimiento y posterior descompresión rápida. Existen numerosas técnicas y la literatura está repleta de opiniones, pero en primera instancia aliviar la tensión, aunque no se drene el neumotórax, salva la vida. Se puede insertar una toracostomía con aguja (por ejemplo, una cánula intravenosa de 14G), normalmente en el 2º espacio intercostal en la línea clavicular media, para ganar un tiempo valioso, antes de que se pueda insertar un drenaje subacuático más grande 1.
Diagnóstico diferencial
Ver también
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