Perspectivas pertinentes sobre la descompresión quirúrgica del atrapamiento del nervio peroneo común

El atrapamiento del nervio peroneo común (peroné) puede causar un sinfín de síntomas, que van desde el dolor lumbar hasta el pie caído. Este autor proporciona una guía para diagnosticar el atrapamiento del nervio, ofrece perlas sobre la realización de la neurolisis/descompresión y discute el impacto potencial que puede tener para los pacientes. El atrapamiento del nervio peroneo común (peroné) es un generador de dolor más común de lo que reconocemos clínicamente.1,2 Este atrapamiento del nervio es fácil de diagnosticar la mayoría de las veces y la neurolisis quirúrgica es muy eficaz.3-5 Sin embargo, con frecuencia pasamos por alto este diagnóstico o podemos hacer el diagnóstico y no hacer nada por la afección. Existe una prevalencia significativa de atrapamiento subclínico del nervio peroneo común (fibular) en los corredores, y con el escrutinio y la sospecha, el profesional astuto puede detectarlo muy pronto.6 El atrapamiento del nervio peroneo común (fibular) puede causar una amplia gama de síntomas de un paciente a otro con la misma etiología. El más aparente y casi universalmente reconocido es cuando el grado de lesión del nervio es tal que se produce un pie caído. Lamentablemente, cuando la condición ha llegado a este punto, puede haber un éxito limitado con la descompresión del nervio periférico. Los síntomas leves pueden ir desde el dolor continuado después de una operación de sustitución de rodilla (muy común y casi nunca reconocido por el cirujano ortopédico que ha realizado la operación) hasta el dolor lumbar o a veces simplemente una sensación de debilidad en el pie. Los pacientes pueden quejarse de los síntomas nerviosos habituales, como ardor o entumecimiento, pero a menudo pueden quejarse de una sensación de tirantez en la pierna o «dolor de tobillo.» El atrapamiento del nervio peroneo común (peroné) se asocia frecuentemente con la afectación de la parte baja de la espalda en un fenómeno de doble aplastamiento.

Guía de la anatomía del nervio peroneo común (peroné)

Los anatomistas se refieren ahora al nervio peroneo común como nervio peroné común con divisiones en los nervios peroné profundo y superficial. El nervio ciático se origina en las raíces nerviosas L4, L5, S1, S2 y S3 en el plexo sacro de la espalda baja. El nervio ciático se divide de forma variable, desde patrones de división proximal en la parte superior del muslo hasta divisiones distales hasta el nivel del hueco poplíteo, en sus dos ramas terminales: el nervio tibial y el nervio peroneo común (fibular).8 Cuando el nervio peroneo común (fibular) recorre la cara lateral de la pierna, se apoya en el cuello del peroné con la fascia del músculo peroneo largo superficial, que forma un túnel muy tenso. A este nivel, hay numerosas ramas motoras que inervan el nervio peroneo (fibular) largo, que se divide en sus ramas superficiales y profundas. Esta bifurcación puede ser variable en el nivel en que se divide realmente y el nervio tiene muy poca capacidad de excursión a este nivel en contradicción con su laxitud en el hueco poplíteo. A menudo, hay una banda muy densa de la fascia profunda del músculo peroneo (fibular) largo en la porción más posterior del músculo, que ata el nervio a la superficie del cuello del peroné. La combinación de estos dos factores anatómicos hace que este nervio sea especialmente susceptible de quedar atrapado. Un ejemplo de ello es la frecuencia con la que este nervio se lesiona con un esguince de tobillo por inversión.9 El paciente puede quejarse de dolor en el «tobillo» durante meses después de la lesión y al profesional le resulta difícil buscar la respuesta diagnóstica en la parte proximal de este nivel. El nervio peroneo común (peroné) tiene dos ramas terminales: el nervio peroneo profundo (peroné) y el nervio peroneo superficial (peroné). El nervio peroneo profundo proporciona la inervación muscular del tendón del extensor largo del muslo, del tendón del tibial anterior y del tendón del extensor largo de los dedos. El nervio peroneo superficial inerva el nervio peroneo largo y el nervio peroneo corto. El nervio peroneo común y sus dos ramas terminales proporcionan una gran superficie de sensación neurosensorial cutánea con una gran área correspondiente en el mapa cortical. Esto puede resultar difícil cuando una porción o toda la distribución de este nervio está denervada, ya sea por una lesión o por una cirugía.

Lo que debe saber sobre el diagnóstico del atrapamiento del nervio

El diagnóstico del atrapamiento del nervio peroneo común (fibular) es muy fácil para el profesional experimentado, pero el médico inexperto con poca experiencia y conocimiento de los nervios periféricos de las extremidades inferiores casi nunca reconoce el diagnóstico. Este no debería ser el caso, ya que hay tres cosas sencillas que incluso el proveedor inexperto, desde el punto de vista de la cirugía de los nervios periféricos, puede utilizar para estar prácticamente seguro de que se ha producido un diagnóstico preciso y oportuno. En primer lugar, realizar una historia completa de la enfermedad actual. En segundo lugar, realizar pruebas específicas de fuerza motora. Por último, considere la presencia de una provocación local y/o el signo de Tinel en este lugar conocido de atrapamiento.10,11 Se pueden realizar pruebas diagnósticas adicionales con la velocidad de conducción nerviosa (VCN) y el dispositivo sensorial especificado por presión (PSSD, Servicios de Gestión Sensorial), o mediante la medición de la respuesta galvánica de la piel.12-14 Al igual que con cualquier modalidad de prueba adicional, el profesional astuto sabe que estas pruebas no hacen un diagnóstico, sino que ayudan a aumentar el diagnóstico con un examen clínico experto. Estas pruebas también dan una medida del nivel de afectación nerviosa, que puede servir de referencia para una futura evaluación tras el tratamiento intervencionista. Los exámenes de la PSSD y de la respuesta galvánica de la piel son pruebas no dolorosas, y se pueden utilizar en el postoperatorio para evaluar la respuesta nerviosa después de la intervención. En mi experiencia clínica, las pruebas de electrodiagnóstico han sido falsamente negativas hasta en un 50% de las ocasiones. La historia de la enfermedad actual es muy importante, ya que proporciona al proveedor una gran cantidad de información, que a veces puede significar la diferencia entre un resultado exitoso e incluso salvar la vida del paciente. Aunque suene extremo, la historia de una caída repentina del pie en un paciente joven, por lo demás sano, sin enfermedades metabólicas y sin antecedentes recientes de traumatismos, que se desprende de la entrevista, debe hacer que el profesional más experimentado sea extremadamente cauteloso en cuanto a la probabilidad de que exista una lesión del sistema nervioso central. Si no hay ningún signo de provocación en el cuello del peroné, envíe al paciente inmediatamente a una consulta neurológica, que incluya una resonancia magnética (RM) de la columna vertebral y del cerebro. Esto puede salvar la vida del paciente. La mayoría de los síntomas del atrapamiento del nervio peroneo común (fibular) son de aparición lenta, incluso en pacientes con antecedentes de esguince de tobillo grave. Los síntomas aparecen en la mediana edad o más tarde, y suelen estar asociados a una enfermedad metabólica subyacente, como la diabetes, la prediabetes, el síndrome metabólico u otras enfermedades metabólicas. No es raro que los pacientes con un atrapamiento del nervio peroneo común (peroné) relaten únicamente síntomas de dolor en el tobillo o en la parte superior del pie, y no tengan idea de que su lesión es proximal en el cuello del peroné. Los pacientes suelen recibir un diagnóstico erróneo de síndrome del seno del tarso cuando en realidad tienen un atrapamiento del nervio proximal. Esto es muy fácil de diagnosticar.

Claves del examen clínico

La presencia de un signo de Tinel o un signo de provocación a nivel del cuello del peroné es altamente sugestiva de atrapamiento del nervio peroneo común (peroné).15 Dado que existe una asociación frecuente de otros atrapamientos nerviosos que coexisten con este atrapamiento, uno debe evaluar todas las áreas de atrapamiento conocidas en la extremidad inferior. Esto incluiría el nervio peroneo superficial (peroné) a nivel foraminal, el nervio peroneo profundo (peroné) en el dorso del pie, el túnel del tarso (que consiste en el nervio tibial, los nervios plantares medial y lateral en el porta pedis, y el nervio(s) calcáneo medial) en el tobillo medial, y el nervio tibial proximal a nivel del cabestrillo soleal. Las pruebas manuales de sensibilidad, tanto con tacto ligero como con discriminación de dos puntos, pueden proporcionar al médico información sobre los patrones de inervación habituales de estos nervios. Las pruebas adicionales con el PSSD son mucho más sensibles y específicas que las pruebas manuales, y pueden proporcionar una gran cantidad de información sobre todas las distribuciones nerviosas que tienen las pruebas. En el momento en que un paciente muestra una pérdida de discriminación de un punto con el monofilamento 5,07, existe un daño nervioso grave. En mi opinión, esta prueba no tiene prácticamente ningún valor a la hora de evaluar lesiones nerviosas periféricas y atrapamientos. Lamentablemente, las pruebas con este monofilamento pueden dar al proveedor la impresión de que no hay patología nerviosa cuando el paciente puede discriminarla y esto retrasa el tratamiento necesario debido a la impresión errónea de que el nervio funciona porque el paciente puede «sentirlo». La prueba de la fuerza motora es fundamental por varias razones. En primer lugar, la pérdida de fuerza motora del extensor largo del muslo o del tibial anterior es un signo ominoso de que existe un alto nivel de daño nervioso con el correspondiente atrapamiento. Esta pérdida de fuerza motora da un alto nivel de confianza al profesional de que el diagnóstico de atrapamiento del nervio peroneo común (fibular) es preciso. En segundo lugar, esta evaluación puede proporcionar una línea de base para que el cirujano la compare con la neurolisis quirúrgica del nervio periférico. Mientras que la fuerza de clasificación muscular 0-5 se ha utilizado durante décadas en la exploración neurológica, existen dinamómetros económicos como el microFET2 (Hoggan Scientific). Este dinamómetro puede medir con precisión la fuerza de los músculos individuales o de los grupos con extrema exactitud, lo que elimina las «conjeturas» sobre el grado que se debe asignar a un paciente. Este dispositivo dará una medida en libras o Newtons de fuerza, en la que se puede confiar como una medida precisa y reproducible para comparar con el paciente postoperatorio. Aún más importante en las presentaciones unilaterales, la dinamometría puede comparar con precisión la pierna afectada con la no afectada sin subjetividad. Por último, si hay una pérdida medible de fuerza motora, esto indica que la intervención quirúrgica definitiva puede ser inminente para prevenir el pie caído y el deterioro potencialmente permanente de la extremidad inferior. Realice pruebas motoras para todos los grupos de músculos de toda la extremidad inferior para descartar otros atrapamientos o lesiones motoras, y eliminar la posibilidad de una etiología centralizada proximal. En los pacientes con una buena función de los flexores de la cadera, el profesional puede estar más seguro de que no hay un atrapamiento proximal, ya que este grupo muscular está inervado por el nervio femoral y podría verse afectado por este atrapamiento más proximal si está presente. Para los pacientes que acuden sólo con la queja de dolor en el tobillo, además del examen que he descrito anteriormente, debe haber una evaluación radiográfica y clínica de la articulación del tobillo. Antes de hacer el diagnóstico del síndrome del seno del tarso, que con frecuencia coexiste con atrapamientos nerviosos proximales de los nervios peroneo común (fibular) y peroneo superficial (fibular), el profesional debe descartarlos. Si no hay signos clínicos de atrapamiento proximal, ni debilidad motora, ni disminución de la sensibilidad al tacto leve y a la discriminación de dos puntos, normalmente se puede hacer un diagnóstico único y fiable del síndrome del seno del tarso, pero los médicos suelen pasarlo por alto. Sin embargo, si parece que ambas o una de estas etiologías están presentes, la confirmación del diagnóstico con bloqueos de nervios periféricos puede ser extremadamente fiable. El uso de bloqueos nerviosos periféricos con sólo lidocaína (Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) es un complemento extremadamente potente y útil en el diagnóstico de los atrapamientos nerviosos periféricos. En el caso de los nervios peroneo común y superficial (peroné), recomiendo bloquear el sitio más distal conocido de atrapamiento (el nervio peroneo superficial (peroné)) a nivel foraminal con sólo 1 cc del anestésico local. Si esto elimina todo el dolor del «tobillo», el médico puede estar seguro de que éste es el nivel del generador del dolor. Sin embargo, si en esta misma situación, el médico hubiera bloqueado el sitio del nervio peroneo común (fibular) más proximal y el dolor desapareciera, no sabría si realmente hay un atrapamiento más distal que causa o al menos contribuye al dolor en el seno del tarso. Un informe de pruebas neurosensoriales mostrará un umbral de discriminación de dos puntos elevado con degeneración axonal sólo para la distribución del nervio peroneo común (fibular) en un paciente con un atrapamiento único aislado. El informe muestra una pérdida de sensibilidad generalizada en un paciente con neuropatía periférica diabética, tanto en un punto como en dos puntos.

Conceptos actuales sobre la realización de la neurólisis/descompresión quirúrgica

La descompresión del nervio peroneo común (peroné) es una cirugía técnicamente fácil para el cirujano de nervios periféricos experimentado, y difícil y peligrosa para el cirujano inexperto. Los cirujanos que no están formalmente entrenados en la cirugía de los nervios periféricos de las extremidades inferiores no deben realizar esta cirugía, ya que la complicación potencial de la lesión del nervio que resulta en una condición de pie caído permanente es desastrosa para el desafortunado paciente. Sin embargo, para el cirujano capacitado que puede proporcionar una técnica juiciosa, esta es una de las cirugías más inmediatas y gratificantes para la extremidad inferior. La posición del paciente y la colocación de la incisión son fundamentales para el éxito de cualquier cirugía. Esto es especialmente cierto en el caso de la descompresión del nervio peroneo común (peroné). Hay que asegurarse de que el paciente esté en posición supina con la rodilla flexionada y que un peso colocado en la mesa de operaciones mantenga la rodilla en esa posición. Al colocar la incisión, el cirujano marca el nivel del cuello del peroné, que es fácilmente palpable en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) normal. Sin embargo, en aquellos pacientes con un IMC elevado, puede ser difícil de palpar. En estos pacientes, se puede palpar este marcador anatómico con la pierna extendida. En casos muy graves en los que no hay palpación ósea del peroné, se puede utilizar la fluoroscopia intraoperatoria. Como la mayoría de los pacientes tienden a abducir sus extremidades inferiores cuando están relajados (como en la anestesia general), la mesa de quirófano puede inclinarse ligeramente lejos del cirujano, manteniendo la pierna en mejor posición. El uso del cauterio bipolar es obligatorio para la hemostasia y evita la posibilidad de lesiones nerviosas térmicas, que son problemáticas con el cauterio monopolar. Como no hay forma de saber a qué profundidad se produce la lesión térmica con el cauterio monopolar, incluso en los casos en los que al cirujano «sólo le gusta usarlo para hacer la incisión en la piel», este nervio puede estar a sólo milímetros de profundidad en la dermis. No hay forma de saber cuán superficial es este nervio hasta la exposición quirúrgica. Además, no hay nada desde el punto de vista hemostático que el cirujano no pueda abordar adecuadamente con el cauterio bipolar, obviando así cualquier necesidad del riesgo potencial asociado al cauterio monopolar. El uso del cauterio monopolar en la cirugía de los nervios periféricos de las extremidades inferiores es peligroso y está por debajo del estándar de atención. Antes de realizar la incisión en la piel, recomiendo la anestesia local preventiva con lidocaína para evitar la posible centralización de la nocicepción. Dependiendo de la morfología del paciente, puede no haber prácticamente grasa subcutánea para disecar de forma contundente o una cantidad muy gruesa en el paciente con un IMC elevado, lo que dificulta mucho la cirugía. A continuación, se identifica la fascia profunda y se levanta de los tejidos inferiores, lo que incluye el propio nervio. Un aspecto a tener en cuenta es que, una vez atravesado este plano tisular, el nervio puede aparecer como un glóbulo graso. El cirujano no puede extirpar con seguridad nada de esta zona y sólo debe utilizar una disección roma para liberar el nervio de la grasa circundante debido al atrapamiento prolongado. En los pacientes con enfermedades metabólicas, como la diabetes, este nervio puede adoptar el aspecto de la grasa subcutánea. Los cirujanos inexpertos han confundido tristemente este nervio con un lipoma, sólo para descubrir su error después de haberlo extirpado. Tras delimitar el nervio a este nivel, el cirujano puede realizar una disección proximal para liberar el nervio de cualquier fascia en el hueco poplíteo. El cirujano puede utilizar con seguridad un dedo para disecar esto proximalmente en la fosa, pero nunca debe realizar esta maniobra distalmente, ya que el potencial de dañar la inervación motora es alto. En realidad, éste no suele ser el nivel de atrapamiento del nervio, ya que el verdadero atrapamiento se encuentra debajo del vientre del músculo peroneo (fibular) largo en su recorrido hacia el compartimento lateral. El siguiente paso es realizar una fasciotomía de la fascia superficial del vientre del músculo, y luego retraer el músculo anterior y medialmente. Esto dejará al cirujano con una buena visualización del verdadero lugar de atrapamiento, ya que el nervio puede ser visible antes y después de entrar en el compartimento lateral. A menudo hay una deformidad en forma de «reloj de arena» a este nivel de atrapamiento. En este punto, se puede realizar una neurolisis del nervio en sentido distal con extremo cuidado para evitar cualquier daño a las ramas motoras que salen por debajo del músculo. Puede haber una longitud de 1 a 2 cm de atrapamiento medial desde donde el nervio entra en el compartimento lateral que uno debe liberar para asegurar una neurolisis completa. En este momento, la descompresión del nervio se ha completado esencialmente con el único paso restante de eliminar o reducir cualquier fascia redundante restante con cauterización bipolar, que sólo servirá para aumentar la fibrosis. El cirujano debe volver a tener cuidado de levantar este tejido lo más lejos posible del nervio cuando utilice el cauterio bipolar o extirpe el tejido. El cierre de la piel suele consistir en una sutura interrumpida intradérmica, como el Monocryl 4-0 o 5-0 (Ethicon), seguida de suturas de nailon 5-0 a elección del cirujano. Se puede inyectar bupivacaína (Marcaine) en los bordes de la piel antes del cierre para evitar que la anestesia local entre en contacto con el nervio peroneo común. Esto permite el control del dolor postoperatorio, pero al mismo tiempo permite al cirujano evaluar inmediatamente la función motora del paciente en la unidad de cuidados postanestésicos.

Lo que debe saber sobre el manejo postoperatorio

Los pacientes pueden soportar todo el peso inmediatamente después de la cirugía y uno debe animarles a empezar a caminar modestamente ese día. Para evitar la posibilidad de que se produzcan hematomas, aconseje a los pacientes que caminen sólo hasta el punto de necesidad las primeras 48 horas. Recomiende encarecidamente que empiecen a flexionar y extender la rodilla repetidamente. Al igual que con toda la cirugía de los nervios periféricos de las extremidades inferiores, los nervios necesitan deslizarse y resbalar. Nada puede destruir el resultado final de la cirugía de los nervios periféricos tanto como la inmovilización del paciente después de una neurolisis. Normalmente se pueden retirar las suturas a los 14 días, pero en pacientes con enfermedades metabólicas, las suturas pueden permanecer hasta un mes para evitar la dehiscencia.

En resumen

El atrapamiento del nervio peroneo común (peroné) es común y con frecuencia sólo lo reconocemos cuando hay una pérdida motora grave, excepto en el caso del profesional experimentado que tiene un alto grado de sospecha y perspicacia en el diagnóstico clínico. Los pacientes que presentan síntomas aparentemente no relacionados deben ser evaluados siempre para detectar el atrapamiento de este nervio, ya que los médicos suelen pasar por alto el diagnóstico. El Dr. Barrett es profesor adjunto del Programa Médico de Podología de Arizona en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Midwestern. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons. El Dr. Barrett es miembro y presidente entrante de la Association of Extremity Nerve Surgeons. El autor revela que es accionista de Sensory Management Services, que fabrica el Dispositivo Sensorial Especificado por Presión (PSSD). Este artículo es un extracto de un capítulo del libro de texto «Practical Pain Management For The Lower Extremity Surgeon» (en prensa) con el permiso de la editorial, Data Trace. Referencias 1. Campbell WW. Diagnosis and management of common compression and entrapment neuropathies. Neurol Clin. 1997; 15(3):549-567. 2. Damarey B, Demondion X, Wavreille G, Pansini V, Balbi V, Cotten A. Imaging of the nerves of the knee region. Eur J Radiol. 2013; 82(1):27-37. 3. Anselmi SJ. Compresión del nervio peroneo común. J Am Podiatr Med Assoc. 2006; 96(5):413-417. 4. Fabre T, Piton C, Andre D, Lasseur E, Durandeau A. Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80(1):47-53. 5. Mont MA, Dellon AL, Chen F, Hungerford MW, Krackow KA, Hungerford DS. The operative treatment of peroneal nerve palsy. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(6):863-869. 6. Colak T, Bamac B, Gonener A, Ozbek A, Budak F. Comparison of nerve conduction velocities of lower extremities between runners and controls. J Sci Med Sport. 2005; 8(4):403-410. 7. Crotti FM, Carai A, Carai M, Sgaramella E, Sias W. Entrapment of crural branches of the common peroneal nerve. Acta Neurochir Suppl. 2005; 92:69-70. 8. Canale ST (ed.). Campbell’s Operative Orthopedics, novena edición, Mosby, St. 9. Sidey JD. Weak ankles. A study of common peroneal entrapment neuropathy. Br Med J. 1969; 3(5671):623-626. 10. Dellon AL, Muse VL, Scott ND, et al. Un signo de Tinel positivo como predictor del alivio del dolor o la recuperación sensorial después de la descompresión de la compresión crónica del nervio tibial en pacientes con neuropatía diabética. J Reconstr Microsurg. 2012; 28(4):235-240. 11. Lee CH, Dellon AL. Capacidad pronóstica del signo de Tinel para determinar el resultado de la cirugía de descompresión en la neuropatía diabética y no diabética. Ann Plast Surg. 2004; 53(6):523-527. 12. Ferreira M, Vieira, SAT, Carvalho, VF. Estudio comparativo de la sensibilidad de las extremidades inferiores diabéticas con y sin úlceras utilizando el PSSD. Acta Ortop Bras 2010; 18(2):71-74. 13. Tassler PL, Dellon AL. Correlación de las mediciones de la percepción de la presión utilizando el dispositivo sensorial especificado por la presión con las pruebas de electrodiagnóstico. J Occup Environ Med. 1995; 37(7):862-866. 14. Calvet JH, Dupin J, Winiecki H, Schwarz PE. Assessment of small fiber neuropathy through a quick, simple and non invasive method in a German diabetes outpatient clinic. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121(2):80-83. 15. Onde ME, Ozge A, Senol MG, et al. La sensibilidad de los métodos de diagnóstico clínico en el diagnóstico de la neuropatía diabética. J Int Med Res. 2008; 36(1):63-70. Nota del editor: Para más información, véase Dr. Barrett’s DPM Blogs, «Overcoming Podiatric Dogma On Neuromas And Peripheral Nerve Surgery» en http://tinyurl.com/lpjnrkt, «Avoiding Crippling Cases Of Drop Foot With Early Diagnosis» en http://tinyurl.com/lrqzer3 o «Peering In The Crystal Ball: When Will The Podiatry Profession Shake Free Of Dogma When It Comes To Nerves?» en http://tinyurl.com/l7zd74q .