Pinchazo de tobillo
Etiología y patoanatomía
Pinchazo anterior
El pinzamiento anterior de tobillo se refiere generalmente al atrapamiento de estructuras a lo largo del margen anterior de la articulación tibiotalar en dorsiflexión terminal. Se han reconocido múltiples anomalías anatómicas óseas y de tejidos blandos como factores causales.
Los espolones o «exostosis» característicos en la tibia distal anterior y el cuello dorsal del astrágalo se han observado durante mucho tiempo en atletas con dolor anterior en el tobillo y movimiento limitado. También se han descrito lesiones talofibulares aisladas. La morfología de las exostosis tibiotalares anteriores ha sido bien estudiada, y en las disecciones cadavéricas se ha descubierto que estas lesiones son intraarticulares, bien dentro de las uniones capsulares tibiales distales y talares dorsales.
Aunque a menudo se les denomina «osteofitos besadores», estos espolones tibiales y talares sorprendentemente no suelen superponerse ni colindar. La evaluación de las tomografías computarizadas preoperatorias ha demostrado que los espolones talares generalmente se sitúan medialmente a la línea media de la cúpula talar y los espolones tibiales generalmente se sitúan lateralmente. Una depresión clara en la cúpula articular del astrágalo suele «aceptar» el osteofito tibial durante la dorsiflexión. Kim, et al. se refirieron a esto como una «lesión en forma de tranvía», mientras que Raikin, et al. lo denominaron «signo del divot». Estudios posteriores han confirmado una alta tasa de lesiones del cartílago talar correspondientes (80,7%) y cuerpos sueltos en pacientes con lesiones tibiales distales.
Los tejidos blandos intraarticulares anteriores pueden contribuir al pinzamiento de forma aislada o junto con lesiones óseas. En el espacio articular anterior existe una masa triangular de tejidos blandos compuesta principalmente por tejidos adiposos y sinoviales. Estos tejidos se comprimen después de 15° de dorsiflexión en individuos asintomáticos. Los osteofitos anteriores pueden limitar el espacio disponible para estos tejidos blandos y exacerbar su atrapamiento, lo que provoca una inflamación crónica, sinovitis e hipertrofia capsuloligamentosa. Las bandas fibrosas postraumáticas, el engrosamiento de los ligamentos tibiofibulares anteriores y la plica sinovial también se han identificado como factores causales.
Si bien las lesiones anatómicas por pinzamiento han sido bien descritas, su etiología exacta no se conoce tan bien. Los primeros informes planteaban la hipótesis de que los espolones eran entesofitos causados por la tracción de la cápsula anterior durante la flexión plantar repetitiva . Sin embargo, los estudios anatómicos han demostrado que los márgenes condrales y las lesiones se encuentran en la profundidad de la cápsula articular y no en su unión, lo que provoca la tracción, refutando la teoría de la tracción . Observaciones más recientes de poblaciones atléticas comúnmente afectadas por el pinzamiento anterior han llevado a la hipótesis de que la patología se produce debido a la lesión por impactación repetitiva del margen condral anterior por hiperdorsiflexión o por el impacto directo de un objeto externo como un balón de fútbol .
También se ha planteado la hipótesis de que la inestabilidad lateral crónica del tobillo contribuye al desarrollo de lesiones tanto óseas como de tejidos blandos asociadas al pinzamiento anterior debido a la micromovilidad repetitiva anormal . Múltiples estudios han examinado la prevalencia de las lesiones de pinzamiento anterior asociadas en el momento de la artroscopia en pacientes sometidos a procedimientos de estabilización por inestabilidad lateral del tobillo. Se han observado lesiones de tejidos blandos, como sinovitis en el compartimento anterior o en el canal lateral anterior, con una alta frecuencia (63-100 %), mientras que se han encontrado osteofitos tibiales anteriores de forma constante (12-26,4 %) . En un estudio, los pacientes sometidos a un procedimiento de Brostrom tenían una incidencia de espolones óseos 3,37 veces mayor que los controles asintomáticos emparejados.
Disolapamiento posterior
El pinzamiento posterior del tobillo es el resultado de la compresión de las estructuras posteriores a las articulaciones tibiotalar y talocalcánea durante la flexión plantar terminal. Asimismo, puede estar causado por múltiples etiologías óseas y de tejidos blandos de forma aislada o combinada.
La patología asociada a la apófisis lateral (trigonal) del astrágalo posterior es la causa más común de pinzamiento posterior (Fig. 1). Las variantes anatómicas de esta estructura han sido bien descritas. Una apófisis trigonal se refiere a un tubérculo alargado. Un os trigonum puede representar el fracaso de la fusión de un centro de osificación secundario con el cuerpo del astrágalo, aunque esta estructura ha sido muy debatida en la literatura ortopédica y radiológica. El pinzamiento relacionado con el proceso trigonal puede ser resultado de una fractura aguda, una lesión crónica debida a microtraumatismos repetitivos o una irritación mecánica de los tejidos blandos circundantes (Fig. 2).
Una radiografía lateral demuestra una apófisis posterolateral (trigonal) alargada del astrágalo (Stieda). del astrágalo (apófisis de Stieda)
Una radiografía lateral demuestra un gran os trigonum
Menos comúnmente, los síntomas posteriores pueden ser el resultado de una enfermedad articular degenerativa tibiotalar o subtalar debida al pinzamiento de osteofitos o a la cápsula y la membrana sinovial reactivas asociadas. También pueden producirse secuelas postraumáticas por mala unión de fracturas del maléolo posterior, el astrágalo o el calcáneo. También se ha descrito un caso de osteonecrosis del astrágalo que ha provocado un pinzamiento posterior.
Varias estructuras de tejidos blandos pueden causar también síntomas de pinzamiento posterior. La lesión capsuloligamentosa posterior debida a una hiperflexión repetitiva o aguda puede provocar inflamación, cicatrización y engrosamiento de la cápsula, el ligamento tibiofibular inferior posterior y las fibras posteriores del ligamento deltoideo (Fig. 5). El tendón del flexor hallucis longus (FHL), que discurre entre las apófisis posteriores medial y lateral del astrágalo, suele verse afectado por tenosinovitis y tendinosis. La tendinopatía puede ser el resultado de un uso excesivo o secundario a la irritación de la anatomía ósea circundante anormal. Se han descrito variantes anatómicas de los tejidos blandos, como el ligamento intermalleolar posterior y varios músculos anómalos, como otras fuentes de pinzamiento.
Presentación
Pinchazo anterior
El síndrome de pinzamiento anterior se presenta típicamente como un dolor anterior del tobillo durante la dorsiflexión terminal. Las actividades que lo exacerban suelen ser subir escaleras, correr o subir colinas, subir escaleras y ponerse en cuclillas. La asociación clásica con los jugadores de fútbol de competición se ha reconocido desde hace tiempo, pero no está claro el motivo por el que este subconjunto de atletas suele verse afectado. En las etapas posteriores, la dorsiflexión puede estar limitada de forma secundaria al bloqueo mecánico o al dolor, creando un ciclo de rigidez articular progresiva y pérdida de función. En las lesiones aisladas de las partes blandas, el paciente puede referir una sensación subjetiva de chasquido o de estallido.
Síndrome de pinzamiento posterior
El síndrome de pinzamiento posterior se presenta generalmente como un dolor menos específico en la profundidad del tendón de Aquiles y puede confundirse a menudo con una patología del tendón de Aquiles o del peroneo. Los síntomas pueden empeorar con actividades que impliquen una flexión plantar y maniobras repetitivas de empuje, como correr y caminar cuesta abajo, bajar escaleras y llevar zapatos de tacón alto. El pinzamiento posterior se presenta clásicamente en los bailarines, específicamente en los que participan en el ballet clásico, presumiblemente debido a la carga repetitiva de peso en las posiciones de flexión plantar «en-pointe» y «demi-pointe». En una reciente revisión sistemática, los bailarines representaban el 61% de los pacientes operados de pinzamiento posterior. También se ha informado de que afecta a los jugadores de bolos rápidos en el cricket.
Examen físico
Al evaluar los síndromes de pinzamiento se debe realizar un examen físico completo del pie y el tobillo. Se inspeccionan el tobillo y el pie en busca de una alineación anormal, derrame articular o edema de tejidos blandos. Las estructuras óseas y de tejidos blandos se palpan sistemáticamente para evaluar la sensibilidad localizada. Mientras que la sensibilidad anterior o anterolateral es característica en el pinzamiento anterior, los signos de pinzamiento posterior pueden ser más difíciles de provocar y localizar, ya que las estructuras son más profundas. La sensibilidad posteromedial del tobillo con la flexión plantar resistida de la primera articulación metatarsofalángica es más consistente con la patología FHL, mientras que la sensibilidad posterolateral con la flexión plantar forzada del tobillo es más probable que implique la patología asociada con el proceso trigonal.
Se miden los rangos de movimiento pasivos y activos de las articulaciones bilateralmente, incluyendo la dorsiflexión, la flexión plantar, subtalar y los movimientos del mediopié. Lateralmente, se evalúa el tendón peroneo en busca de sensibilidad, deformidad o subluxación. Se evalúa la sensibilidad del nervio sural. En la parte posterior, se evalúa el tendón de Aquiles en busca de un agrandamiento fusiforme o una bursitis retrocalcánea. Medialmente, se evalúa el nervio tibial para detectar el síndrome del túnel tarsiano y la función del tendón tibial posterior. Se realizan las pruebas de cajón anterior y de inclinación talar de la articulación tibiotalar para excluir la inestabilidad del tobillo. Por último, se puede realizar una prueba de elevación de la pierna recta en posición sentada o supina para excluir una radiculopatía L5 o S1.
Imagen
La imagen de un tobillo con sospecha de pinzamiento debe comenzar con una serie de radiografías simples, ya que el diagnóstico suele confirmarse con radiografías simples. Las vistas iniciales deben incluir proyecciones AP, laterales y de mortaja con peso. Se debe prestar mucha atención a la vista lateral, evaluando la presencia de exostosis en la tibia anterior distal y el cuello dorsal del astrágalo y las anomalías óseas posteriores, incluida una apófisis de Stieda u os trigonum.
Se han descrito vistas oblicuas alternativas para las lesiones de pinzamiento anteriores y posteriores para evaluar mejor las anomalías óseas, ya que las vistas estándar pueden pasar por alto algunas lesiones. Para detectar lesiones anteromediales, el rayo se dirige 45° craneocaudad con la pierna girada externamente 30° . Se ha confirmado la utilidad de la vista de pinzamiento anteromedial oblicua, que tiene una mayor sensibilidad para detectar osteofitos tibiales (85 frente al 40%) y talares (73 frente al 32%) cuando se añade a una radiografía lateral estándar. Las lesiones asociadas a la apófisis trigonal se visualizan mejor en una vista lateral con rotación externa de 25°. Pueden considerarse las laterales dinámicas hiperplantar-flexionadas o dorsiflexionadas para demostrar el contacto óseo anormal.
También pueden considerarse imágenes avanzadas, como la RMN, cuando el diagnóstico sigue sin ser concluyente. Las imágenes deben evaluarse en busca de edema óseo, derrame, sinovitis, tenosinovitis y lesión condral concomitante (Fig. 3). En el pinzamiento anterior de las partes blandas, el canal anterolateral puede contener sinovia hipertrófica o fibrosis. El aumento de la intensidad de la señal de la médula en la apófisis trigonal o en el os trigonum sugiere una lesión aguda o una fractura de estrés crónica. La eficacia de la RM en la evaluación de las lesiones de pinzamiento de tejidos blandos es variable, con una sensibilidad del 42-89% y una especificidad del 75-100%. La tomografía computarizada se ha utilizado para definir la morfología de las lesiones óseas para planificar las resecciones quirúrgicas. Recientemente, la ecografía también ha ganado popularidad como modalidad fiable y económica para evaluar las lesiones de pinzamiento y administrar inyecciones terapéuticas.
Una resonancia magnética ponderada en T2weighted MRI with reactive edema surrounding an os trigonum
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico sigue siendo el enfoque inicial para el manejo de los síndromes de pinzamiento anterior y posterior, a pesar de la limitada evidencia de su eficacia. En el caso de los síntomas agudos, se recomienda un periodo de reposo y evitar las actividades provocadoras. Este enfoque puede complementarse con hielo, AINE o inmovilización con yeso en los casos más graves. El reposo puede complementarse con hielo, AINE o inmovilización en los casos graves. En los casos crónicos, se han utilizado modificaciones del calzado, incluidas ortesis de elevación del talón para evitar la dorsiflexión. Los protocolos de fisioterapia se centran en mejorar la estabilidad del tobillo y optimizar la propiocepción. Los autores han informado de un alivio satisfactorio de los síntomas con inyecciones de corticosteroides guiadas por ecografía, que también pueden tener usos diagnósticos.
Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica suele estar indicada para los síntomas persistentes que no han respondido al tratamiento no quirúrgico, que han afectado a las actividades normales de la vida diaria o al rendimiento deportivo, y que se correlacionan con los hallazgos de la exploración física y las imágenes. El enfoque y la técnica quirúrgicos varían en función de la región anatómica y la patología implicada.
Pendiente anterior
Los objetivos quirúrgicos para el tratamiento del pinzamiento anterior implican la eliminación de la lesión patológica que contribuye a los síntomas. Esto puede implicar la resección o el desbridamiento de las lesiones óseas, de las lesiones de los tejidos blandos o de ambas. Los primeros estudios describieron el uso de la artrotomía abierta anterior o lateral. La artrotomía lateral suele seguir utilizándose si se realiza un procedimiento ligamentoso lateral al mismo tiempo. Sin embargo, los enfoques abiertos han sido sustituidos en gran medida por las técnicas artroscópicas.
Se atribuye a Hawkins el informe del primer enfoque artroscópico para el tratamiento del pinzamiento óseo anterior del tobillo en 1988, citando una mejor visualización con un enfoque menos invasivo. Normalmente se utilizan portales anterolaterales y anteromediales estándar, que pueden ampliarse con la conversión a una artrotomía abierta si es necesario. Se utiliza una fresa artroscópica para remodelar la tibia anterior y el astrágalo dorsal a sus contornos originales. Se utiliza una combinación de maquinilla de afeitar y dispositivo electrotérmico para desbridar la sinovia hipertrófica o inflamada y el tejido fibrótico (Fig. 4). La fluoroscopia intraoperatoria puede utilizarse para confirmar la resección adecuada de los espolones (Fig. 4).
Una imagen artroscópica demuestra un pinzamiento cicatricial anterolateral con sinovitis asociada. b Se utiliza una maquinilla de afeitar artroscópica para resecar la lesión
Zwiers et al. realizaron una reciente revisión sistemática en la que examinaron los resultados del tratamiento artroscópico del pinzamiento anterior (Fig. 5). La revisión incluyó 19 estudios y 905 pacientes, con una edad media de 32,7 años. En un seguimiento medio combinado de 35,3 meses, el 74-100% de los pacientes estaban satisfechos con los resultados de su procedimiento. Las puntuaciones de la AOFAS mejoraron de forma consistente, oscilando entre 34-75 en el preoperatorio y aumentando hasta 83,5-92 en el postoperatorio. Hubo una tasa global de complicaciones del 5,1%, de las cuales el 1,2% se consideraron complicaciones importantes. Esto coincide con una tasa de complicaciones del 4 % en una revisión anterior de Simonson et al. .
Una imagen artroscópica demuestra la rotura del ligamento tibiofibular posterior complejo del ligamento tibiofibular inferior
Posterior impingement
Similarmente, el objetivo quirúrgico del tratamiento del pinzamiento posterior implica la resección de la anatomía causante. Lo más habitual es que el alivio de los síntomas se consiga mediante la extirpación de un proceso trigonal doloroso o del os trigonum, con el desbridamiento de los tejidos blandos inflamatorios o hipertróficos circundantes.
La patología posterior se puede tratar mediante un abordaje lateral abierto, medial abierto o endoscópico. Un abordaje lateral permite un acceso más directo al proceso trigonal con menos riesgo para el haz neurovascular medial. Un abordaje medial permite abordar más fácilmente la patología concomitante del FHL. Desde el año 2000, los enfoques endoscópicos posteriores han ganado popularidad, con el potencial de un retorno más rápido al deporte y menores tasas de complicaciones. Con el paciente colocado en decúbito prono, los portales posteromediales y posterolaterales del retropié adyacentes al tendón de Aquiles suelen proporcionar un excelente acceso a las estructuras posteriores extraarticulares.
Ribbans et al. revisaron 47 artículos que constaban de 905 pacientes tratados quirúrgicamente con enfoques abiertos y endoscópicos para el pinzamiento posterior . El 81% de los síntomas se atribuyeron a la patología ósea. En las series incluidas, el 67-100% de los pacientes experimentaron resultados buenos o excelentes. Zwiers et al. realizaron una revisión sistemática similar que incluía 16 estudios . Se encontraron tasas de complicaciones significativamente menores (7,2 frente a 15,9 %) y un retorno más temprano a la actividad plena (11,3 frente a 16 semanas) con la cirugía endoscópica.