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DISCUSIÓN
Los cuerpos extraños ingeridos accidentalmente son un problema común. La mayoría de los cuerpos extraños pasan sin problemas por el tracto gastrointestinal y se excretan en las heces en el plazo de una semana. La ingestión de cuerpos extraños suele producirse en la infancia, pero también puede observarse en adultos. En los adultos, los cuerpos extraños suelen observarse en alcohólicos, personas de edad avanzada con dentadura postiza, drogadictos, presos, personas con trastornos mentales o dificultades de aprendizaje, personas con hábitos alimentarios rápidos y trabajadores como carpinteros y modistas que tienden a sostener pequeños objetos afilados en la boca. Las personas mayores pueden tener problemas para utilizar las prótesis dentales y, al disminuir la sensibilidad del paladar, pueden ser propensas a la ingestión de FB. Por lo general, los pacientes no recuerdan haber ingerido un cuerpo extraño y éste suele detectarse en los estudios de imagen radiológica, durante la cirugía o en el examen patológico de las muestras quirúrgicas. Los dos pacientes aquí presentados no recuerdan haber ingerido un cuerpo extraño. Aunque el primer caso era un individuo de edad avanzada que llevaba dentadura postiza y tenía comorbilidades, el segundo caso era una mujer joven sin trastornos mentales o físicos previos. Sin embargo, acabó admitiendo que comía rápido.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal clasifica la IFB como: (1) impactos de bolo alimenticio, generalmente de carne; (2) objetos romos, como monedas; (3) objetos largos, de más de 6-10 cm, como palillos; (4) objetos puntiagudos, como espinas de pescado o huesos pequeños; (5) pilas de disco; y (6) paquetes de narcóticos, envueltos en plástico o látex. Los tipos de IFB varían según las diferencias regionales y los hábitos de alimentación. Por ejemplo, la ingesta de huesos de pescado es más común en los países orientales, mientras que los impactos de bolo de carne se observan sobre todo en los países occidentales. Las IFB más comunes son los alimentos o sus partes, como las espinas de pescado, los fragmentos de hueso o los bezoares de vegetales y los palillos. Aunque por lo general las espinas ingeridas se digieren o pasan sin problemas por el tracto gastrointestinal en el plazo de una semana, rara vez se producen complicaciones como impactación, perforación u obstrucción. La perforación gastrointestinal se produce en menos del 1% de los pacientes. La posibilidad de perforación está relacionada con la longitud y el filo del objeto ingerido. La ingestión de huesos afilados, de pescado y de pollo puede provocar una perforación intestinal y una peritonitis. Goh et al afirman que la mayoría de los cuerpos extraños que causan perforación del tracto gastrointestinal eran de origen alimentario, como espinas de pescado, huesos de pollo, fragmentos de hueso o conchas. Otro estudio sobre la IFB descubrió que una espina de pescado era el cuerpo extraño más frecuente que causaba la perforación del tracto gastrointestinal. En algunas culturas o religiones, la gente prefiere comer todas las partes del pescado y, por lo tanto, la ingestión de espinas de pescado y las complicaciones relacionadas son comunes en estas poblaciones. Las perforaciones gastrointestinales causadas por una espina de pollo son menos frecuentes. Además, en la literatura se definieron diferentes complicaciones GI causadas por huesos de ave, huesos de pato, huesos de conejo y fragmentos de huesos de carne.
Aunque las perforaciones intestinales pueden ocurrir en cualquier parte del tracto intestinal, el sitio más común es en una angulación aguda o estrechamiento fisiológico, como la región ileocecal y la unión rectosigmoidea. Se ha informado de que el íleon fue el lugar de la perforación en el 83% de los casos. Goh et al. registraron que el sitio más común de perforación intraabdominal fue el íleon terminal en el 38,6%. La perforación del yeyuno es menos frecuente y su incidencia es de aproximadamente el 14,3%. Los factores que predisponen a la perforación u otras complicaciones son la enfermedad intestinal, las adherencias, la enfermedad diverticular, la enfermedad intestinal inflamatoria, los tumores intestinales, las hernias de la pared abdominal y un asa intestinal ciega. Glasson et al informaron de un caso de divertículo sigmoide perforado causado por un hueso de pollo. Akhtar et al informaron de 3 casos de perforación intestinal causada por huesos de pollo, dos de los cuales tenían una hernia y el otro caso tenía diverticulitis. En su informe de caso y revisión de la literatura, McGregor et al presentaron un caso en el que se estableció el diagnóstico clínico de un carcinoma no diagnosticado previamente sobre la base de una perforación colónica resultante de la ingesta de huesos de pollo/aves de corral y también informaron de 3 casos de este tipo en la literatura.
En nuestros casos no había trastornos intestinales o abdominales, pero dijeron que experimentaban estreñimiento de vez en cuando. Las perforaciones intestinales pueden presentarse con diferentes manifestaciones clínicas, como abscesos intraabdominales, fístula anal o absceso rectal, fístulas coloentéricas, colovesicales o rectocutáneas, y abdomen agudo. Una presentación clínica muy interesante descrita en la literatura es la fístula aortocólica. Aunque generalmente los CE anales o rectales se enganchan transanalmente y son posibles causas de dolor anal, se ha informado de que la espina de pescado ingerida provoca abscesos perianales, fístulas anales y dolor anal intenso. Adufull informó de que los huesos de pollo ingeridos y los fragmentos de hueso de carne también pueden causar dolor anal, formación de abscesos y fístula anal. Cash et al también informaron de un absceso anorrectal y una fístula causados por huesos de pollo ingeridos; afirmaron que un esfínter anal parcialmente cerrado contra las contracciones rectales podría conducir a estos trastornos.
El BIF suele presentarse con síntomas inespecíficos y pueden darse diferentes síntomas clínicos en los pacientes. El dolor abdominal es la queja más común (95%), seguido de fiebre (81%) y peritonitis localizada (39%). Los otros síntomas que pueden aparecer son náuseas, vómitos, hematoquecia y melena. La perforación intestinal y el abdomen quirúrgico agudo pueden llevar a un diagnóstico erróneo con otras afecciones que causan enfermedades abdominales quirúrgicas, como la apendicitis aguda, la diverticulitis o la úlcera péptica perforada. El diagnóstico preoperatorio más frecuente es el de abdomen agudo de origen incierto. Las perforaciones gástricas, duodenales o colónicas pueden presentarse como eventos más crónicos, como masa abdominal o absceso. Por lo general, los médicos no pueden establecer un diagnóstico preoperatorio ya que el paciente no puede recordar la ingestión de un cuerpo extraño.
Nuestro primer caso se presentó con dolor abdominal agudo y el segundo con dolor anal intenso, especialmente durante la defecación. Generalmente, no se detecta ninguna imagen específica por métodos de imagen. El gas abdominal libre debido al neumoperitoneo, la acumulación de líquido abdominal, los niveles de gas-líquido debido a la obstrucción intestinal o una imagen de hueso de pollo facilitan el diagnóstico preoperatorio.
El gas libre rara vez se detecta en las radiografías abdominales; sólo estaba presente en el 20% de los casos con perforación. Según los estudios, el grado de radiopacidad de las espinas de pescado ingeridas varía según la especie del pescado. Un estudio prospectivo de 358 pacientes con ingestión de espinas de pescado reveló que una radiografía simple tenía una sensibilidad de sólo el 32%. Las espinas de pescado ingeridas se pasan por alto en las radiografías simples, ya que son mínimamente radiopacas y el tejido inflamatorio adyacente o los fluidos interfieren con la imagen de la espina de pescado.
La ecografía puede detectar incluso las espinas de pescado no radiopacas, como las espinas de pescado y los palillos, basándose en su alta reflectividad y en la sombra posterior variable. Se han descrito casos de CE ingeridos definidos por ecografía. El líquido intraabdominal y los cambios en los tejidos adyacentes se pueden ver utilizando la ecografía.
La TC abdominal puede detectar incluso más detalles, como la obstrucción intestinal, el neumoperitoneo, una pared intestinal engrosada o un cuerpo extraño. Goh et al informaron, en su estudio de siete pacientes con perforaciones de espina de pescado, que se hizo un diagnóstico correcto en cinco de los siete informes radiológicos originales. Sin embargo, en la revisión retrospectiva de las exploraciones, las espinas de pescado pudieron identificarse en todos los casos, apareciendo típicamente como una lesión lineal calcificada rodeada por un área de inflamación.
En este informe, la radiografía abdominal del primer caso se evaluó como normal, la ecografía y la TC sólo mostraron líquido intraabdominal y, por tanto, la evaluación preoperatoria no fue diagnóstica. Sin embargo, en la evaluación postoperatoria de la TC, los radiólogos detectaron una lesión radiopaca en el íleon terminal. En el segundo caso, no se realizó ningún examen radiográfico, ya que el examen radiográfico era insuficiente para revelar los CE no radiopacos y otras complicaciones intraabdominales. Se prefirió utilizar únicamente la TC como método de imagen. La TC no reveló ninguna patología, excepto una lesión de densidad ósea en el recto.
Sólo el 1% de los CE ingeridos complicados en el tracto gastrointestinal requieren una operación quirúrgica; entre el 10% y el 20% de ellos se extraen con éxito mediante métodos no operativos como la endoscopia. Si el cuerpo extraño se encuentra en la región anorrectal, se extrae fácilmente mediante proctosigmoidoscopia o por vía digital. Watanabe et al detectaron una espina de pescado atascada en la pared del colon sigmoide mediante sigmoidoscopia y la extrajeron con un asa de sigmoidoscopia.
En los últimos años, la laparoscopia se ha utilizado para la extracción de cuerpos extraños intraperitoneales e intraluminales con éxito. La laparoscopia es menos invasiva que la laparotomía y, por tanto, puede ser una buena opción para la extracción de CE. Hur et al informaron de dos casos de peritonitis causada por huesos afilados que perforaron el tracto intestinal y los huesos se extrajeron con éxito por laparoscopia. El tratamiento quirúrgico se basa en la extirpación del CE y el lavado peritoneal. La intervención quirúrgica adecuada se decide en función de la localización anatómica de la perforación o de otros hallazgos clínicos patológicos, como la sutura primaria de un segmento intestinal perforado, la resección intestinal y un procedimiento de Hartman. Al tratamiento quirúrgico debe añadirse también un tratamiento antibiótico. En general, los cirujanos prefieren la resección; el uso de suturas primarias es poco frecuente en la literatura. En presencia de cualquier trastorno quirúrgico acompañado, como hernias de la pared abdominal, diverticulitis o tumor sigmoideo, se realiza un tratamiento adecuado.
Cuando una fístula o absceso perianal o una fístula colovesical es causada por un CE, tras la extirpación del CE, se puede drenar el absceso y operar la fístula. Aduful también informó de dos casos de huesos tragados que causaron dolor anal y fístula anal.
El primer caso fue un abdomen quirúrgico agudo; era una paciente de edad avanzada con trastornos cardíacos, respiratorios y renales. Los anestesistas evaluaron a la paciente utilizando la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), ASA-4, por lo que se prefirió una laparotomía, que era una cirugía rápida y un método bien conocido. No se prefirió la laparoscopia debido a las condiciones técnicas. Durante la operación, se observó la perforación del íleon por un fragmento de hueso y un líquido purulento difuso intraabdominal. El caso no era adecuado para la reparación primaria, consideramos que la anastomosis podía suponer un riesgo y, por tanto, se realizó la resección y la ileostomía final. En el segundo caso, como se sospechaba de un FB y se realizó una cuidadosa exploración rectoscópica bajo sedación, se observó el fragmento óseo impactado y se extrajo.
Las complicaciones debidas a fragmentos óseos ingeridos no son frecuentes y el diagnóstico preoperatorio sigue siendo un reto. La historia clínica del paciente puede ser engañosa y los síntomas clínicos no son específicos. Pueden presentarse con diferentes manifestaciones clínicas en el intestino. El fragmento óseo ingerido puede causar una perforación intestinal en cualquier sitio desde el yeyuno hasta el margen anal, obstrucción y formación de fístulas. Un clínico experimentado debe sospechar tales condiciones en presencia de algunos factores predisponentes, como la alimentación rápida y el uso de prótesis dentales en los ancianos, y debe considerar varias opciones quirúrgicas.