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Presentación del caso
Un paciente varón de 39 años, un caso conocido de artritis gotosa crónica, se presentó en la clínica ortopédica con una inflamación masiva en la cara extensora del codo izquierdo, que medía 18×10 cm. y que había aumentado progresivamente durante los últimos 10 años. No había fiebre asociada ni otros síntomas constitucionales. Los antecedentes y la historia familiar no eran significativos.
En la exploración física, la piel sobre la hinchazón estaba tensa, brillante con prominencia venosa y ulceración superficial (Figura (Figura11).
Había una secreción blanca calcárea de la ulceración. La paciente tenía una amplitud de movimiento completa y sin dolor de la articulación del codo sin ningún déficit neurovascular. El paciente tenía múltiples hinchazones pequeñas sobre el pabellón auricular derecho, las manos bilaterales, el tobillo y ambos pies. El examen sistémico no presentaba ninguna anomalía.
Las investigaciones hematológicas revelaron un nivel elevado de ácido úrico en suero (11 mg/dl), una velocidad de sedimentación de 38 mm/hora durante la primera hora y un nivel de proteína C reactiva altamente sensible de 44,92 mg/l. Las radiografías del codo izquierdo mostraban una enorme sombra de tejidos blandos con calcificaciones (Figura (Figura22).
Las radiografías de manos, tobillo y pies bilaterales mostraban sombras de tejidos blandos similares en las falanges y erosiones periarticulares punzonadas (Figura (Figura33).
El paciente fue sometido inicialmente a restricciones dietéticas, abundantes líquidos y terapia farmacológica en forma de medicamentos antiinflamatorios y alopurinol oral 100 mg tres veces al día durante tres meses. Al cabo de tres meses, los niveles de ácido úrico en suero se redujeron a 6,6 mg/dl, los tofos sobre el pabellón auricular desaparecieron, las hinchazones sobre la mano y los pies disminuyeron de tamaño, pero la hinchazón y la ulceración sobre el tofo del codo izquierdo siguieron aumentando de tamaño.
Después del consentimiento informado, se planificó para el paciente la escisión quirúrgica del tofo masivo del codo izquierdo. El paciente fue colocado en decúbito lateral derecho bajo anestesia general y se realizó la escisión en bloque de la inflamación a través de un abordaje posterior estándar. La masa extirpada, que pesaba alrededor de 1,5 kg, se envió para el examen histopatológico y la herida se cerró después de extirpar los márgenes de piel redundantes (Figura (Figura44).
El frotis de impresión del material exudativo de la muestra confirmó la presencia de tofos gotosos con cristales de urato sódico en forma de aguja con birrefringencia negativa (figura 55).
El examen general de la muestra de tejido blando reveló una masa globular cubierta de piel que medía 16x16x8 cm con un área de ulceración. Al seccionarla, se observó un material espeso y pastoso de color marrón con depósitos calcáreos blanquecinos. El examen microscópico mostró una piel con hiperqueratosis, paraqueratosis y una úlcera cubierta por exudado inflamatorio agudo, depósitos cristalinos y fibrina y un denso infiltrado linfocítico perivascular en la dermis. La extensa deposición de cristales (principalmente cristales en forma de aguja presentes en gavillas y racimos) y la calcificación asociada dentro de la dermis y las áreas fibrocolágenas estaban asociadas a una reacción de células gigantes multinucleadas y células inflamatorias crónicas. Estas características eran consistentes con la artropatía por urato (Figura (Figura66).
En el postoperatorio, la herida cicatrizó sin problemas y en el último seguimiento, después de dos años, el paciente tenía un rango completo de movimiento sin ningún déficit neurovascular (Figura (Figura77).