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DISCUSIÓN
La disminución del apetito fue la reacción adversa al metilfenidato más frecuentemente detectada en el presente estudio. En este sentido, cerca de tres cuartas partes (74,3%) de nuestra cohorte o sus padres informaron de una disminución del apetito durante el tratamiento con metilfenidato. En consonancia con esto, un metaanálisis de ensayos aleatorios controlados con placebo de metilfenidato de acción corta en niños implicó el menor número de reacciones adversas para la disminución del apetito (4), seguido del insomnio (7). Las probables variaciones en su frecuencia de los distintos estudios pueden estar relacionadas con la dosis administrada. La disminución del apetito inducida por el metilfenidato es principalmente leve, dependiente de la dosis y puede resolverse con el tiempo. También podría gestionarse aprovechando estrategias sencillas como tomar la medicación durante o después de una comida, fomentando los alimentos con alta densidad calórica y ofreciendo un tentempié por la noche o a la hora de acostarse.
Estudios y revisiones anteriores demostraron que las alteraciones del sueño son una reacción adversa común de los estimulantes como el metilfenidato. Sobre la base de la polisomnografía, varias anomalías del sueño, incluyendo el retraso en el inicio, la duración más corta y el retraso en el movimiento ocular rápido, pueden estar asociados con el metilfenidato. Según los informes de los padres, los problemas de sueño son aproximadamente 3 veces más frecuentes en los niños con TDAH que reciben metilfenidato que los individuos no tratados. Por otra parte, las anomalías del sueño pueden ser una parte intrínseca del TDAH infantil y su tratamiento con estimulantes se ha asociado incluso a la mejora clínica de los trastornos del sueño. Distinguir las alteraciones del sueño inducidas por el metilfenidato de las características intrínsecas del TDAH en esta condición puede ser difícil. Los trastornos del sueño debidos al metilfenidato suelen estar relacionados con la dosis y son transitorios. A este respecto, por ejemplo, Efron et al. implicaron que el uso de estimulantes a corto y largo plazo se asocia con anomalías del sueño en el 70% y el 29% de los individuos, respectivamente. La tasa de trastornos del sueño en nuestra población de estudio fue del 47,2%. La diferencia en la frecuencia de las anomalías del sueño relacionadas con el metilfenidato puede estar justificada por varias causas, entre ellas la dosis de metilfenidato, así como la duración del tratamiento y el método de detección de las reacciones adversas (informe de los padres o de los propios pacientes frente a la polisomnografía). Las alteraciones del sueño relacionadas con el metilfenidato pueden gestionarse mediante enfoques como la administración de dosis más tempranas en el día, la omisión o reducción de la dosis de la tarde/noche y el cambio de preparaciones de acción prolongada a preparaciones de acción corta.
A pesar de que el 11,2% de la población del estudio tenía antecedentes de epilepsia antes de empezar a tomar metilfenidato, el agravamiento de su epilepsia durante el tratamiento con metilfenidato no fue documentado ni por la monitorización de la electroencefalografía (EEG) ni por la historia de los pacientes o de sus padres. Se ha demostrado que el metilfenidato disminuye el umbral de las convulsiones, favorece su aparición y se estima que la tasa de convulsiones en niños con TDAH bajo tratamiento estimulante es dos veces más frecuente que en la población general. Por otra parte, entre el 6,1% y el 30,1% de los niños con TDAH presentan un EEG anormal. Hay bastantes pruebas de que la administración de estimulantes es segura en los pacientes con TDAH con epilepsia controlada. En este sentido, Gucuyener et al. informaron de que el metilfenidato era eficaz para controlar el TDAH sin que se produjeran episodios de convulsiones y sin que se produjeran cambios en la frecuencia media de convulsiones en pacientes con anomalías en el EEG de base y con epilepsia, respectivamente. Por lo tanto, los estimulantes pueden considerarse como una opción para los niños epilépticos con TDAH, especialmente cuando las convulsiones están bien controladas.
En la encuesta actual, más de un tercio (35,7%) de los individuos experimentaron tics leves o movimientos involuntarios repetidos durante el tratamiento con metilfenidato. Ninguno condujo a la reducción de la dosis de metilfenidato, a la interrupción o a la adición de un agente para aliviar estos trastornos del movimiento. Los estimulantes pueden inducir o empeorar los tics de forma dependiente de la dosis. En unos 65 casos notificados, los estimulantes agravan la gravedad de los tics. Las revisiones retrospectivas de casos apoyaron este hallazgo. Sin embargo, al igual que las anomalías del sueño y la epilepsia, alrededor del 20% de los niños con TDAH también presentan trastornos de tics crónicos subyacentes. Además, la revisión de estudios más recientes sugiere que la mayoría de los tics y trastornos del movimiento asociados a los estimulantes son leves y transitorios, y los beneficios del tratamiento del TDAH con estimulantes superan considerablemente el riesgo potencial de desarrollar tics y movimientos involuntarios repetidos. En casos graves o prolongados, el metilfenidato debe ser sustituido por un agente no estimulante como la clonidina.
La única reacción adversa relacionada con el sistema cardiovascular del metilfenidato fue una palpitación leve observada en casi una cuarta parte (22,9%) de nuestra cohorte. No se registró ningún episodio documentado de arritmia o hipertensión clínicamente significativa durante el tratamiento con metilfenidato en sus historiales clínicos. Cabe destacar que ninguno de los integrantes de la población del estudio tenía enfermedades cardiovasculares subyacentes conocidas. En compatibilidad con nuestros hallazgos, la mayoría de los estudios de metilfenidato controlados con placebo y a doble ciego demuestran que la medicación es segura desde el punto de vista cardiovascular en los niños si no existe una patología cardiovascular subyacente. Los receptores de metilfenidato pueden desarrollar de media un modesto aumento de 1-6 lpm en la frecuencia del pulso y de 3-4 mmHg en la presión arterial. Sin embargo, entre enero de 1992 y febrero de 2005, se notificaron al Sistema de Notificación de Efectos Adversos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) 18 casos de muerte súbita durante el tratamiento con metilfenidato, 14 en niños y 4 en adultos. Por lo tanto, la FDA añadió una advertencia en forma de recuadro sobre el riesgo cardíaco del metilfenidato e hizo hincapié en la necesidad de obtener un cuidadoso historial de enfermedades cardiovasculares tanto del paciente como de su familia (especialmente en lo que respecta a la muerte súbita y la arritmia ventricular) antes de iniciar el tratamiento. También se sugiere, pero no es obligatorio, realizar electrocardiogramas de referencia. Los pacientes que desarrollen síntomas relevantes de enfermedad cardiovascular, como angina de pecho de esfuerzo, durante el tratamiento con metilfenidato deben someterse rápidamente a una cuidadosa evaluación cardíaca.
Los efectos adversos dermatológicos del metilfenidato identificados en nuestra cohorte fueron extremidades frías (21,13%), aumento de la sudoración (11,27%), erupciones cutáneas (erupción sin prurito), pérdida de cabello (4,23%) y acné (1,41%). No se aplicó ninguna medida como la reducción de la dosis, la interrupción de la medicación o la terapia de apoyo para gestionar estas reacciones adversas. La monografía del producto proporcionada por el fabricante enumera una serie de reacciones cutáneas como la erupción cutánea y la urticaria, sin definir sus frecuencias. Syed y Moore también describieron cuatro casos de vasculopatía periférica sospechosa de metilfenidato. En la literatura se han descrito al menos tres casos de erupción cutánea relacionada con el metilfenidato (dos de ellos desarrollados en el escroto). Estos casos se trataron mediante la retirada de la medicación o la desensibilización. También se ha notificado una alopecia reversible y temporal secundaria al metilfenidato. Hasta donde sabemos, no se ha citado ningún caso de acné relacionado con el metilfenidato en la literatura científica pertinente. A pesar de la persistencia del acné en ambos pacientes, el médico prefirió continuar con el metilfenidato para lograr una respuesta terapéutica óptima. Los medicamentos que afectan a los neurotransmisores de la norepinefrina y la dopamina pueden causar potencialmente anomalías en la sudoración. En este sentido, por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos como la imipramina, la nortriptilina y la amitriptilina pueden inducir hiperhidrosis hasta en un 14% de sus receptores, probablemente a través de la estimulación de los receptores adrenérgicos periféricos. Aunque no se menciona específicamente en la literatura, esto también puede ser cierto para el metilfenidato como inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina para causar hiperhidrosis. El seguimiento regular de los pacientes en tratamiento con metilfenidato en lo que respecta a las reacciones adversas dermatológicas puede ser útil para el diagnóstico precoz y un manejo más eficaz de estas reacciones adversas.
Todos los efectos adversos relacionados con el metilfenidato, excepto uno (cefalea), se clasificaron como leves en los niveles 1 y 2 con respecto a la escala de Hartwig. Además, según la definición de la OMS, no se detectaron RAM graves. Esto coincide con lo observado de forma rutinaria en la práctica clínica. El riesgo de reacciones adversas graves con el metilfenidato es realmente raro. No obstante, como señalan Merkel y Kuchibhatla en su revisión sobre la seguridad del tratamiento con estimulantes en el TDAH, las reacciones adversas graves y severas del metilfenidato, como las complicaciones cardíacas, pueden estar infravaloradas y subestimadas debido al pequeño tamaño de las muestras, la corta duración del seguimiento y los inconvenientes para detectar las RAM. Se determinó que todas las RAM detectadas no eran prevenibles porque las siete preguntas del cuestionario de Schumock y Thornton (por ejemplo, dar una dosis y un intervalo inadecuados, antecedentes positivos de alergia al fármaco o reacción adversa, y presencia de posibles interacciones entre fármacos) recibieron respuestas negativas. Ningún estudio clínico publicado ha considerado hasta ahora la prevenibilidad, la gravedad y la severidad de las reacciones adversas al metilfenidato. Estas características de la seguridad del metilfenidato justifican una mayor atención.
Los resultados del presente estudio demostraron que todos (100%) los niños con TDAH bajo tratamiento con metilfenidato desarrollaron al menos una RAM. Muchos sistemas orgánicos de los receptores de metilfenidato estuvieron implicados en las reacciones adversas. La anorexia, la irritabilidad y el insomnio fueron las reacciones adversas más frecuentes relacionadas con el metilfenidato. Se registraron dos casos de acné después de tomar metilfenidato que no se habían notificado previamente en la literatura pertinente. Todas las reacciones adversas relacionadas con el metilfenidato, excepto una (dolor de cabeza), se clasificaron como leves. No se detectaron reacciones adversas prevenibles o graves. Nuestros datos preliminares podrían utilizarse para establecer una base de datos sobre la seguridad del metilfenidato, especialmente para los niños iraníes con TDAH.