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Discusión
Cuando la artritis es simétrica y afecta a las articulaciones pequeñas los diferenciales incluyen la artritis reumatoide (AR), la artritis reactiva, la artritis psoaritica y la artritis indiferenciada. La artritis indiferenciada se refiere a las artritis que no encajan en las categorías clínicas conocidas de la enfermedad1. La artritis reumatoide (AR) afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos, en particular las interfalángicas proximales, las carpianas y las metacarpofalángicas, las muñecas y la columna cervical. Las articulaciones más grandes también pueden verse afectadas2. Las articulaciones dolorosas, hinchadas y rígidas son características de la AR, y la rigidez empeora por la mañana tras un periodo de inactividad. Estos síntomas y signos se encontraron en nuestra paciente. A la vista del signo de la punción rotuliana positivo en su rodilla derecha, hay que señalar que los derrames articulares sépticos no son infrecuentes como complicación de la AR.3
La artritis reactiva puede ser secundaria a una enfermedad diarreica causada por algunas cepas de Salmonella, Shigella o Yersinia enterocolitica4. Sin embargo, la enfermedad diarreica en nuestro paciente comenzó después de que los síntomas de la artritis ya se hubieran desarrollado. La relación temporal hace poco probable que la enfermedad diarreica fuera la causa.
La posible contribución del VIH también debe considerarse en este paciente. Se ha descrito que el VIH desempeña un papel en la inmunopatogénesis de la artritis reactiva, actuando directamente como agente artritogénico o causando indirectamente una disfunción inmunológica y promoviendo la infección por otros patógenos artritogénicos oportunistas.5
La gota es otra posible causa en vista de los antecedentes de alcohol. Sin embargo, esto es poco probable en nuestra paciente, ya que tiende a presentarse con artritis asimétrica.
Las investigaciones adicionales deben incluir la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva para buscar evidencia de inflamación. Deben tenerse en cuenta los autoanticuerpos séricos, que tienen una especificidad y sensibilidad variables para diversas enfermedades articulares. Las radiografías son importantes en las enfermedades articulares y pueden ser diagnósticas en determinadas condiciones. Las radiografías de ambas manos revelaron un estrechamiento del espacio articular con osteopenia periarticular y tenían evidencia de erosión que afectaba principalmente a la segunda articulación MCP derecha y a las articulaciones interfalángicas (figura 3).
Se aspiró la rodilla derecha. El aspirado era de color pajizo y turbio. Aunque los derrames articulares no son infrecuentes en la AR, el color del derrame es translúcido y fino.6 El hecho de que el derrame fuera de color pajizo hizo que fuera poco probable que fuera secundario a su AR.
El recuento de glóbulos blancos fue de 4500/mm3 con un diferencial de 5% de linfocitos, 95% de neutrófilos. En la AR, el recuento de glóbulos blancos varía entre 5 y 50.000/L; predominan las células polimorfonucleares. Un recuento de leucocitos en el líquido sinovial >2000/L con >75% de leucocitos polimorfonucleares es muy característico de la artritis inflamatoria, aunque no es diagnóstico de AR7.
La microscopía realizada en el líquido de la rodilla reveló bacilos ácido-alcohol resistentes tras la tinción de Ziehl Neilsen (ZN). La tinción de Gram fue negativa. No hubo crecimiento del líquido sinovial en el cultivo bacteriano y no tomó antibióticos antes de la punción de la rodilla.
El predominio de los polimorfos podría sugerir que a la artritis reumatoide preexistente se superpuso una artritis reactiva. Es poco probable que el Mycobacterium aislado de la articulación en la tinción de ZN fuera el causante de la tuberculosis (TB) articular por dos razones: (i) El aumento de los polimorfos es habitual en la TB articular, (ii) No había evidencia de destrucción articular, incluyendo deformidad local en las radiografías de su rodilla. La TB articular se asocia más a menudo con la destrucción articular8.
La explicación plausible de su artritis sería, por tanto, en forma de una artritis reactiva. Esto estaría apoyado por el aumento del número de polimorfos en la articulación, así como por las exacerbaciones articulares simétricas en el resto de sus articulaciones. Dado que no se cultivaron bacterias en el líquido sinovial, es posible que tuviera artritis tuberculosa en una articulación y artritis reactiva en el resto de las articulaciones. Con estas consideraciones, y una radiografía de tórax cuyas características eran compatibles con la tuberculosis pulmonar, el paciente empezó a recibir tratamiento antituberculoso y sus síntomas se resolvieron completamente en las dos semanas siguientes. Al cabo de las dos semanas, caminaba sin problemas articulares. Continuó tomando sus medicamentos para la TB y desde entonces se le reservó el inicio del tratamiento antirretroviral para el VIH sobre la base de un recuento bajo de CD4.
Se han descrito casos de artritis reactiva que complican la infección por micobacterias.9, 10, 11 Sin embargo, en todos ellos no se ha aislado ninguna micobacteria del líquido sinovial. Reconocemos que el cultivo de micobacterias podría haber sido importante, ya que existe la posibilidad de que la micobacteria haya sido un contaminante y se trate de una artritis reactiva debida a tuberculosis pulmonar.
La artritis reactiva por tuberculosis fue descrita por primera vez por Antonin Poncet en 1897 y bautizada en su honor como enfermedad de Poncet.9
La enfermedad de Poncet es una poliartritis reactiva asociada a la tuberculosis no articular. Es una forma rara de poliartritis que se cree que es una artritis reactiva secundaria a una infección tuberculosa activa. La artritis es de naturaleza aséptica y, aunque la patogénesis es incierta, se cree que se produce debido a una respuesta mediada por células inmunitarias hipersensibles a la tuberculoproteína, que da lugar a una reacción inflamatoria en los espacios articulares. Debido a la rareza de la enfermedad de Poncet a pesar de la frecuencia de la tuberculosis, se ha sugerido una predisposición genética en la patogénesis, con vínculos a los haplotipos HLA DR3 y HLA DR4. El HLA DR4 se ha implicado en la artritis reumatoide y los estudios han demostrado que los pacientes con DR4 positivo son hiperreactivos a los antígenos de las micobacterias. Sin embargo, esta relación entre la enfermedad de Poncet y los haplotipos HLA requiere más estudios.
Clinicamente la enfermedad es diferente a la bien reconocida monoartritis tuberculosa; una infección séptica por micobacterias de una articulación que conduce a su destrucción. De los casos descritos anteriormente, la artritis de Poncet no es destructiva y se resuelve completamente tras el tratamiento de la TB.
La artritis afecta principalmente a las articulaciones más grandes, siendo la rodilla la más comúnmente afectada, seguida de las articulaciones del tobillo y la muñeca. Las articulaciones pequeñas también pueden verse afectadas, como fue el caso de nuestro paciente. El esqueleto axial no suele estar afectado. El inicio de la artritis suele ser agudo o subagudo, pero se han descrito casos crónicos, aunque raros. Se describe como una poliartritis simétrica, pero muchos estudios han sugerido que es una artritis pauciarticular, principalmente de las articulaciones más grandes. Otros síntomas comunes incluyen linfadenopatía (principalmente cervical y axilar), fiebres gruñonas (que pueden estar presentes muchas semanas antes de desarrollar la artritis) y cambios en la piel; clásicamente eritema nodoso.8
El diagnóstico suele ser de exclusión y debe considerarse en todos los pacientes con una artritis simétrica en regiones con prevalencia de TB. Tradicionalmente se piensa que la TB extrapulmonar, en particular la de los ganglios linfáticos, es la principal responsable.10
Se han descrito muy pocos casos de artritis de Poncet con el VIH. La tuberculosis es a menudo difícil de diagnosticar en pacientes seropositivos y, debido a la rareza y a la naturaleza relativamente desconocida de la enfermedad de Poncet, puede pasarse por alto fácilmente.10
El caso sirve para recordarnos que debemos considerar la enfermedad de Poncet como un diagnóstico diferencial en pacientes que presentan quejas articulares simétricas.