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Fasciculaciones asociadas a trastornos motores
Aunque las fasciculaciones no están clasificadas como un trastorno motor, son conceptualmente movimientos anormales. A pesar de que no son raras, sólo unos pocos estudios investigan la asociación entre fasciculaciones y trastornos motores.16
En el cerebelo la degeneración medular tipo 3 (enfermedad de Machado-Joseph, SCA 3), una enfermedad autosómica dominante relacionada con una expansión inestable y aumentada del trinucleótido CAG, se asocia a menudo con calambres, fasciculaciones y amiotrofia.17
En una serie de 50 casos de SCA 3 France et al.18 observaron fasciculaciones en la mitad de los pacientes, más comúnmente en la región facial. En 41 casos se observaron fasciculaciones potenciales en la electromiografía convencional. Los autores informaron de la afectación de los nervios periféricos.
Kanai y Kuwabara postularon que en la SCA 3 la gravedad de los calambres/fasciculaciones se correlaciona con la excitabilidad axonal periférica,19 sugiriendo que la aparición de potenciales se asocia con el agotamiento axonal periférico subyacente y el intento de brotación de las neuronas motoras restantes para la reinervación de los músculos parcialmente denervados. Otra degeneración cerebelosa en la que la ataxia se asocia con fasciculaciones es la SCA 36. Descrita recientemente en familias japonesas por Kobayashi et al., se caracteriza por una expansión creciente de la repetición de hexanucleótidos GGCCTG en el primer intrón del gen NOP56.20
Ikeda et al.21 encontraron que la amiotrofia y las fasciculaciones afectaban a la lengua de la mayoría de los 18 pacientes con SCA36, y en más de la mitad de ellos, el tronco y las extremidades también estaban afectados. Detectaron la afectación de la motoneurona inferior mediante electroneuromiografía (ENMG). En el mismo periodo, García-Murias et al.22 describieron la SCA 36 en dos familias de la región de Galicia en España. Sin embargo, el fenotipo observado difería del japonés, ya que se producía en asociación con un síndrome cerebeloso, una condición de pérdida de audición neurosensorial y restricción del movimiento como fasciculación o mioquimia, además de una (pequeña) amiotrofia en la lengua. Según la descripción previa de Arias et al., el SCA está presente en España desde el siglo XVII, cuando se descubrieron casos de este tipo en la localidad gallega de Costa de la Muerte.
En determinadas situaciones, los potenciales de fasciculación se asocian a parkinsonismos. Existen pocos informes de casos en los que se pone de manifiesto dicha correlación en el contexto de una forma atípica de parkinsonismo denominada atrofia multisistémica (AMS). En un artículo original que describe el síndrome de Shy-Drager,23 un tipo de AMS, los autores informaron de la coexistencia, en los dos casos descritos, de fasciculaciones con disautonomía, parkinsonismo, síndrome cerebeloso y otras manifestaciones.
Montagna et al.24 informaron de fasciculaciones y amiotrofia en cinco casos de síndrome de Shy-Drager. Los exámenes clínicos, electrofisiológicos y anatomopatológicos indicaron la afectación degenerativa de los extremos anteriores de la columna vertebral.
En 2008, Luo et al.25 describieron el caso de un hombre de 68 años, cuyas manifestaciones eran debilidad muscular, amiotrofia, fasciculaciones, temblor y síndrome cerebeloso. El ENMG era consistente con la atrofia muscular espinal (AME) y la atrofia olivopontocerebelosa (AOP), un tipo de AMS, lo que fue confirmado por los resultados de la RM. Como no había otros casos en la familia del paciente, los autores informaron de que éste era el primer caso de AME con OPCA esporádica. A diferencia de las fasciculaciones, éstas son más frecuentes en los pacientes con AME, mioclonía, mioquimia, y afectaban sobre todo a la cara.26
Machida et al.27 informaron de un caso de esclerosis lateral amiotrófica esporádica con degeneración multisistémica encontrada en la necropsia. Un hombre de 48 años que falleció un año después del inicio de la enfermedad tenía atrofia muscular, debilidad y fasciculaciones en varios segmentos del cuerpo, ataxia y un aumento de los reflejos tendinosos profundos en las cuatro extremidades, además de rigidez y temblor. La necropsia mostró una degeneración de las neuronas motoras superiores e inferiores, la sustancia negra, el núcleo dentado y el locus coeruleus.
En determinadas situaciones, las fasciculaciones se asocian a los parkinsonismos. Sin embargo, este vínculo no puede considerarse en presencia de al menos dos aspectos. La distinción de la hipertonía no siempre es una tarea fácil en la práctica clínica. La espasticidad y la rigidez pueden presentarse al mismo tiempo en un paciente.
El daño piramidal puede ser tan intenso que no es posible verificar una hipertonicidad plástica, incluso cuando ésta resulta de una afectación severa de la sustancia negra.28 El otro aspecto es la interpretación burocrática de un excelente consenso para el diagnóstico de la esclerosis lateral amiotrófica, como el revisado en El Escorial, y de enfermedades que se asemejan al parkinsonismo, como puede verse en el Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido.29,30
La lectura inexacta de guías como éstas puede provocar la eliminación de diferentes casos, por su falta de consistencia con estos criterios. En consecuencia, faltan estudios e informes de casos no clásicos. Las primeras referencias sobre la coexistencia de signos de afectación de las neuronas motoras superiores e inferiores y los síndromes parkinsonianos se remontan a hace casi un siglo. En 1923, van Bertrand y van Bogaert informaron de la afectación patológica de los ganglios basales en pacientes con ELA. En 1926, Alajouanine describió la existencia de trastornos del movimiento en casos raros de la enfermedad de Charcot. Posteriormente, en 1959, van Bondelle y sus colegas presentaron el caso de una mujer que padecía la enfermedad de Parkinson asociada a la ELA.31 Estudios más recientes confirman la relación entre estos trastornos en animales de experimentación (ratón transgénico con superóxido dismutasa – GH1) basándose en la gammagrafía cerebral con una evaluación de la transmisión dopaminérgica.28 Se han descrito varios síndromes, ya sean esporádicos o hereditarios, con los nombres más diversos en relación con los signos superpuestos de parkinsonismo, fasciculaciones y amiotrofia. Los síntomas y signos de parkinsonismo, generalmente bradicinesia y rigidez axial, se presentan en el 5 al 17% de los pacientes con ELA y suelen responder mal al uso de levodopa. En estos pacientes, la gammagrafía cerebral muestra una disminución de la función dopaminérgica estriatal, mientras que los estudios neuropatológicos revelan una pérdida neuronal en la sustancia negra y en el globo pálido.32 Sobre la base de los criterios de El Escorial se clasifican como síndromes de ELA-Plus y síndromes de ELA-Mimic en presencia de un desarrollo paralelo de ELA y signos extrapiramidales.29 Sin embargo, además de la presencia fortuita de signos extrapiramidales en el curso clínico de algunos pacientes con ELA, es probable que, en algunas condiciones, la EP y la ELA se desarrollen en el mismo individuo a partir de la misma vía patogénica.
Park y colaboradores encontraron una disminución del transporte de dopamina en el putamen de dos pacientes que mostraban signos parkinsonianos y afectación difusa y progresiva en las motoneuronas superiores e inferiores.33 En ambos, la bradicinesia, la rigidez y el temblor eran asimétricos y respondían a la levodopa y al agonista de la dopamina. Ambos manifestaron signos piramidales bilaterales y amiotrofia con fasciculaciones difusas. En uno, los signos de ELA precedieron a los de EP, mientras que en el otro ocurrió lo contrario. Los autores también observaron que la disminución del transporte de dopamina, determinada por una disfunción presináptica de la vía nigroestriatal, era más pronunciada en el cuerpo estriado contralateral que los signos parkinsonianos y reportaron estos casos como ELA con parkinsonismo (ELA-D). Un reciente estudio multicéntrico,31 que evaluó a 6.471 con ELA, 7.668 controles y 3.146 con EP, encontró una correlación entre las variaciones genéticas en el gen de la angiogenina en pacientes con ELA y los signos de EP y un mayor riesgo de desarrollar EP en los familiares de pacientes con ELA y estas variaciones. Los autores sugieren que estas variaciones deberían estar relacionadas con el proceso neurodegenerativo de la ELA y la EP. Brait, Fahn y Shwartz describieron a tres pacientes que mostraban una enfermedad poco común.34 Se observó en ellos la aparición de síntomas y signos consistentes con EP persistente a la levodopa y el posterior desarrollo (entre unos meses y dos años después) de ELA, en ausencia de otros signos o síntomas neurológicos. Gilbert, Fahn, Mitsumoto y Rowland revisaron los datos de 5500 casos de parkinsonismo documentados por la base de datos de la División de Trastornos del Movimiento de la Universidad de Columbia y los compararon con los datos del Centro de Investigación MDA/ALS de la Universidad de Columbia.3 Como palabras de búsqueda se utilizaron parkinsonismo y disfunción de la neurona motora superior (UMN), de la neurona motora inferior (LMN) o de ambas. Se identificaron 25 pacientes. Se añadieron dos pacientes tratados por el profesor Lewis P. Rowald. De estos 27 casos en total, 7 tenían una forma de ELA-p denominada por los autores enfermedad de Brait-Fahn, aunque con pequeñas diferencias respecto a la descripción inicial, mientras que en 3 casos había un trastorno cognitivo y en 1 había cambios cerebelosos. También había 4 casos de demencia frontotemporal con ELA, 6 casos de atrofia multisistémica con ELA y 3 con una posible paraplejia espástica hereditaria en la que se producía parkinsonismo con signos de afectación del LMN con o sin trastorno de la UMN. Los autores no especificaron en cuántos de estos pacientes se evaluaron las fasciculaciones, dado que se consideran un signo de mal funcionamiento de la neurona motora inferior, amiotrofia y/o fasciculación. De los 23 casos con parkinsonismo y signos de NMI, 11 mostraron una mejora con el uso de levodopa. Manno et al,32 describieron 2 casos de la enfermedad de Brait-Fahn-Schwartz en los que los síntomas y signos parkinsonianos progresivos precedieron a la aparición de la ELA.
En estos pacientes, la SPECT con análisis de 1231-Ioflupano reveló una captación estriatal bilateral reducida y el cribado genético de las mutaciones SOD1, TDP-43, C9orf 72, FUS, angiogenina, Park-1, Park-2-Park y Park-6 7 (DJ-1) fue negativo. En ambos la terapia dopaminérgica (pramipexol y levodopa) fue eficaz y duradera en el tratamiento del síndrome parkinsoniano.
Annesi et al.35 describieron una familia del sur de Italia con una doble mutación homocigota en el gen DJ-1 y un fenotipo bastante complejo. En dos de los pacientes descritos coexistían amiotrofia y miofasciculaciones difusas con piramidalismo bilateral, bradicinesia, temblor en reposo, rigidez. Algunos de ellos también presentaban demencia. El orden de aparición de la enfermedad de la motoneurona y del parkinsonismo variaba en ambos pacientes. Los autores denominaron estos casos como enfermedad de Parkinson de inicio temprano (EOPD)/ALS. Bajo el epígrafe de neuromiotonías, se informa de la coexistencia de movimientos involuntarios con fasciculaciones. Este grupo se caracteriza por la aparición de un fallo en la relajación muscular y una actividad continua de las fibras musculares. El más conocido es el síndrome de Isaacs. Este raro síndrome tiene varias causas, como las enfermedades neoplásicas, las enfermedades inmunomediadas, incluidas las para-neoplásicas, las hereditarias y las degenerativas. Además, se denomina canulopatía debido a la pérdida de la función de los canales de potasio dependientes de voltaje (VGKCs) dañados por los anticuerpos. El fallo de los VGKC provoca la hiperexcitabilidad de los nervios periféricos y la consiguiente actividad continua de las fibras musculares. Clínicamente, se observan calambres con fasciculaciones, actividad muscular involuntaria continua (mioquimia clínica), rigidez, retraso en la relajación muscular e hiperhidrosis.
En la electroneuromiografía se detectan descargas espontáneas de potenciales de unidades motoras durante la prueba con agujas, que aparecen como mioquimia generalizada o descargas neuromiotónicas.
En el síndrome de Morvan (corea fibrilar de Morvan), otra neuromiotonía aún más inusual en la que coexisten una hiperactividad en los sistemas nerviosos centrales (confusión mental, trastornos mnésticos, alucinaciones, insomnio y mioclonías) con síntomas periféricos (neuromioquimias), la combinación de fasciculaciones y trastorno del movimiento es controvertida. Existen pocos informes. Deymeer et al.36 describen fasciculaciones y temblor en un caso de síndrome de Morvan asociado a un timoma, mientras que Irani et al.37 no mencionan fasciculaciones en ninguno de los pacientes de una serie de 29 casos con Morvan (11 manifestaron timoma).