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Discusión
Este estudio describe el repertorio conductual y el funcionamiento de un grupo de recién nacidos expuestos a la metadona en el útero en relación con los antecedentes maternos de abuso de sustancias, la exposición a la metadona y/u otras sustancias lícitas/ilícitas, y la necesidad del bebé de recibir tratamiento farmacológico para el NAS.
En esta muestra, no hubo correlaciones significativas entre la dosis de metadona en el momento del parto o la dosis acumulada de metadona en la gestación y el repertorio neuroconductual de los bebés en el tercer día de vida, medido mediante la NNNS. Estos resultados apoyan los hallazgos de estudios anteriores que sugieren una falta de relación entre la dosis materna de metadona en el momento del parto o la dosis acumulada de metadona en la gestación y la gravedad del NAS medida por el Finnegan (23,24,25), aunque esto ha sido discutido por otros investigadores (26). Sin embargo, los resultados del modelo multivariante de este estudio revelaron que el número de días de gestación con metadona podría tener un ligero efecto positivo en varias áreas del funcionamiento del recién nacido, como la autorregulación, la calidad del movimiento, la excitación, la excitabilidad y el estado de estrés en el NNNS. La razón de este hallazgo puede estar relacionada con la relación entre el número de días de gestación con metadona y la duración del tratamiento integral de la madre. Es probable que las mujeres que participan en el tratamiento durante más tiempo tengan más atención prenatal y de salud mental, menos consumo de drogas ilícitas y mejores estilos de vida en general que las mujeres que reciben menos tratamiento, y es probable que estos factores tengan un efecto beneficioso en el funcionamiento de su bebé.
Es de esperar que este estudio confirme que los bebés que requieren tratamiento farmacológico para el NAS, medido por las puntuaciones de Finnegan modificadas, tienen más conductas desreguladas y signos de estrés/abstinencia, como indican las puntuaciones de la NNNS. Aunque los lactantes que no requieren tratamiento para el síndrome del lactante natural mostraron un rendimiento más óptimo en la mayoría de las subescalas de la NNNS, es interesante observar que las puntuaciones más altas, especialmente en las áreas de excitación, excitabilidad e hipertonicidad, fueron significativamente diferentes entre los lactantes que requerían y los que no requerían tratamiento farmacológico. Esto sugiere que los bebés que requieren tratamiento para el NAS son más irritables, más hipertónicos y tienen mayor dificultad para modular la excitación. Las dificultades en estas áreas pueden indicar la incapacidad o dificultad del bebé para mantener el equilibrio interno mientras responde a las señales o estímulos externos. El hecho de que el bebé tenga dificultades para modular la información sensorial del entorno, además de la dificultad para dar respuestas organizadas adecuadamente, tiene importantes implicaciones clínicas tanto para las intervenciones para la madre y el bebé en el periodo neonatal como para el reconocimiento temprano de las dificultades de regulación del bebé. La identificación y el tratamiento tempranos de estas dificultades pueden tener un papel en la prevención de problemas posteriores de desarrollo e interacción a largo plazo. Esto es especialmente cierto para las madres que ya están comprometidas emocionalmente por la depresión, la ansiedad, los sentimientos de culpa o la inseguridad que son potencialmente magnificados por su conocimiento de que el bebé tendrá un curso más grave de NAS.
Aunque no hubo asociaciones significativas entre la dosis de metadona materna en el parto y las puntuaciones de la subescala NNNS, hubo diferencias neuroconductuales significativas entre los bebés que necesitaban frente a los que no necesitaban tratamiento farmacológico para el NAS. Estos resultados sugieren que la variabilidad en la gravedad de los síntomas mostrados por el neonato expuesto a la metadona puede estar relacionada con la interacción de la exposición a la metadona con otros factores, ya sean maternos (por ejemplo, el estrés prenatal) y/o fetales (por ejemplo, genéticos, la trayectoria madurativa del sistema nervioso, el género, etc.). La identificación de marcadores (clínicos, neuroanatómicos, neurofisiológicos o neuroquímicos) predictivos de la posterior expresión de problemas de comportamiento neonatal es crucial para la identificación de intervenciones prenatales y/o postnatales particulares que puedan prevenir, compensar o modificar la expresión de desadaptaciones funcionales y sus correlatos conductuales (27). Además, la asociación entre las puntuaciones de la NNNS y del NAS indica que la NNNS es una herramienta capaz de detectar a aquellos lactantes con riesgo de sufrir un NAS más grave y, por tanto, de intervenir farmacoterapéuticamente. La combinación de las herramientas en la evaluación del lactante expuesto puede permitir una identificación más temprana o más precisa de los lactantes en riesgo y, por tanto, una intervención terapéutica más temprana, acortando posiblemente el curso hospitalario del lactante.
Tronick y sus colegas (28) describieron datos normativos para la NNNS utilizando una muestra de recién nacidos sanos seleccionados de uno o dos días de edad no expuestos prenatalmente a metadona o sustancias ilícitas. Comparamos las respuestas medias observadas en nuestra muestra con sus datos publicados, utilizando pruebas t de dos muestras. Los recién nacidos expuestos a la metadona en esta muestra, incluso los que no necesitaban farmacoterapia para el NAS, tenían un funcionamiento diferente en varias subescalas de la NNNS que los recién nacidos sanos no expuestos descritos en los dominios de habituación, atención, manejo, reflejos no óptimos, hipertonicidad, hipotonicidad y estrés/abstinencia, lo que sugiere un deterioro en el funcionamiento regulador entre los bebés expuestos a la metadona. Esto indica que todos los lactantes expuestos a opiáceos, incluso los que no requieren farmacoterapia para una expresión significativa de los síntomas, tienen dificultades específicas en algunas áreas neuroconductuales que conducen a requisitos de atención específicos al menos en el período neonatal, que deben ser transmitidos a los cuidadores. El reconocimiento de estos problemas puede tener un impacto positivo en el funcionamiento del recién nacido, en la interacción madre/bebé y complementar el proceso de recuperación del bebé y de la madre (29).
El uso de drogas ilícitas además de la metadona parece jugar un papel en los comportamientos neuronales mostrados por el recién nacido expuesto a la metadona. En esta muestra, un mayor porcentaje de orina positiva a cualquier droga ilícita materna durante el embarazo se correlacionó positivamente con la atención e inversamente con las categorías de manejo y estado de estrés, lo que sugiere que parte de la variabilidad en el rendimiento neuroconductual entre este grupo puede estar relacionada con los efectos de otras sustancias. La expresión diferencial de los comportamientos neurológicos en los bebés expuestos tanto a la metadona como a otras drogas durante la gestación ha sido limitada. Un estudio en el que se utilizó el NBAS para comparar grupos de recién nacidos expuestos a la metadona, expuestos a múltiples drogas (no a la metadona) y de control (no expuestos) descubrió que los grupos no expuestos a la metadona mostraban comportamientos neurológicos más desregulados que los de control, pero mostraban un menor deterioro del funcionamiento que el grupo expuesto a la metadona. Los autores sugirieron un posible continuum de alteraciones somáticas y fisiológicas que van desde los recién nacidos normales de control no expuestos, pasando por los recién nacidos no expuestos a politoxicomanías, hasta los recién nacidos de mujeres mantenidas con metadona (30). Las escalas como la NNNS, que miden aspectos del funcionamiento neuroconductual del lactante de forma diferente a las escalas de Finnegan, pueden ser más precisas para detectar el espectro de dificultades que presenta el recién nacido expuesto a la metadona/polifármacos; además, la exposición a la metadona debe considerarse como un indicador de la exposición a múltiples factores de estrés (por ejemplo mala nutrición, atención prenatal tardía, problemas psicosociales, etc.) que pueden repercutir en el comportamiento del recién nacido (10); se necesitan más estudios para comprender mejor los efectos interactivos de estos factores en la gravedad de los síntomas, con el fin de abordar el contexto circundante en el que se produce el mantenimiento de la metadona durante el embarazo.
El uso de ISRS por parte de la madre no se asoció con las puntuaciones de NAS, lo que coincide con trabajos anteriores de este equipo de investigadores (24). Curiosamente, no hubo asociaciones entre las puntuaciones del NNNS y el consumo de cigarrillos. Se ha descubierto que la exposición a la nicotina potencia la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria entre los bebés de fumadores empedernidos que toman metadona (31), y se ha demostrado que la nicotina por sí sola produce un fenómeno similar al del síndrome de abstinencia en los bebés expuestos (32). Se necesitan más estudios para determinar la naturaleza de estos efectos, tanto en conjunto con la exposición a la metadona como individualmente.
Tanto los estudios en humanos como en animales indican que la exposición prenatal a la metadona produce una variedad de secuelas neuroconductuales a corto y largo plazo (33,34,35). Aunque el impacto postnatal inmediato del consumo de metadona por parte de la madre en los lactantes ha sido reconocido desde hace tiempo como NAS, todavía hay muchas preguntas sin respuesta relacionadas con la variabilidad del funcionamiento de este grupo de lactantes. Los investigadores y los clínicos suelen atribuir el estado funcional de los recién nacidos expuestos a la metadona al NAS, definido únicamente por la necesidad de tratamiento farmacológico. Sin embargo, las escalas que sólo exploran los síntomas del NAS no captan algunos aspectos del repertorio neuroconductual del recién nacido que pueden servir para perjudicar su funcionamiento regulador y sus interacciones con el entorno y los cuidadores. No se comprende del todo si estos comportamientos del recién nacido son sólo efectos directos de la retirada brusca del opioide materno en el momento del parto, pero de esta investigación se desprende que otros factores no descritos desempeñan un papel importante en la expresión neuroconductual neonatal.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, estos datos reflejan el funcionamiento de los bebés utilizando la NNNS en el día 3 de vida, y se desconoce la relación de estos hallazgos con el desarrollo futuro de los bebés afectados. En segundo lugar, hay lactantes expuestos a la metadona que desarrollan síntomas significativos de NAS después del tercer día de vida. Es posible que algunos de los lactantes que se incluyeron en la submuestra no farmacológica desarrollaran síntomas de NAS lo suficientemente graves como para requerir tratamiento farmacológico después de ser dados de alta del hospital y no se incluyeron en la submuestra tratada. En tercer lugar, el uso materno de otras sustancias psicoactivas (drogas ilícitas e ISRS) que pueden afectar al neurocomportamiento neonatal, además de la metadona, entre los sujetos de esta muestra. La población de bebés estudiada fue seleccionada en base a la capacidad de su madre de mantener la abstinencia de drogas y el cumplimiento del programa, una muestra que puede no ser altamente generalizable a la población general de mujeres embarazadas dependientes de opioides. Del mismo modo, los bebés estudiados nacieron a término y sin complicaciones médicas significativas aparte del síndrome de abstinencia neonatal, lo que también puede limitar la generalización a la población de bebés expuestos a la metadona y a otras drogas en su conjunto. En última instancia, cualquier estudio que describa a los bebés de mujeres drogodependientes conllevará los efectos de confusión de la exposición temprana a drogas ilícitas, la exposición a drogas lícitas y otros factores comunes a las poblaciones que consumen drogas.
Este estudio sugiere la necesidad de una evaluación sistemática de la amplia gama del repertorio neuroconductual del bebé expuesto a la metadona utilizando herramientas como la NNNS, en su totalidad o en parte, en combinación con la escala Finnegan. Esta evaluación exhaustiva incluiría elementos que no son captados adecuadamente por las escalas que evalúan el NAS y que podrían afectar a las trayectorias de desarrollo, comportamiento e interacción del lactante. La información obtenida a partir de una combinación de herramientas puede proporcionar una mejor comprensión y, por lo tanto, un tratamiento más óptimo para los lactantes expuestos a los opiáceos, en particular los que presentan deficiencias más sutiles en el funcionamiento que, en última instancia, no requieren un tratamiento farmacológico para el NAS. La información del NNNS puede utilizarse como parte del plan de alta y de la educación de los cuidadores (9), y como tal puede ser muy beneficiosa para el proceso de recuperación de la mujer químicamente dependiente.
Se mantienen las lagunas de conocimiento sobre la relación entre las alteraciones del funcionamiento neuroconductual en los bebés pequeños, como las descritas en este estudio, y el funcionamiento posterior, en particular porque los estudios longitudinales con bebés de mujeres drogodependientes son difíciles debido a los múltiples factores de confusión que suelen estar presentes en este grupo. No se sabe si los déficits de regulación del recién nacido presagian una desregulación más persistente que cree vulnerabilidad para problemas posteriores de desarrollo y comportamiento. Se necesitan estudios longitudinales que definan las trayectorias de desarrollo de los bebés expuestos a la metadona que muestran una desregulación en el período neonatal, para incluir la capacidad del bebé de superar los déficits tempranos en el funcionamiento neuroconductual, así como la evaluación de las intervenciones que pueden ayudar a esta población. Al determinar la naturaleza específica del funcionamiento neuroconductual de los lactantes expuestos a la metadona durante el embarazo, podemos optimizar su atención farmacológica y no farmacológica, e informar las futuras investigaciones sobre el funcionamiento a largo plazo de los lactantes expuestos a los opiáceos.