Porfiria cutánea tarda: informe de un caso
En la PCT, las lesiones cutáneas típicas, la enfermedad hepática crónica y los síntomas derivados de la sobrecarga de hierro son los signos más comunes de la enfermedad. Suele presentarse con lesiones cutáneas. Las partes de la piel que están expuestas al sol, como las manos y la cara, son las más comúnmente afectadas y los pacientes tienen una fotosensibilidad extrema. Es frecuente la aparición de moratones y ampollas en la piel. Pueden aparecer cicatrices o la piel puede engrosarse y endurecerse como se observa en la esclerosis, que en este caso se denomina pseudoesclerosis . Como es habitual en los pacientes con PCT, nuestra paciente también presentaba lesiones cutáneas atróficas e hiperpigmentadas. No había signos clínicos ni hallazgos de laboratorio autoinmunes típicos de la esclerodermia. Por lo tanto, eliminamos la esclerodermia en el diagnóstico diferencial. La falta de dolor abdominal y los hallazgos neuropsiquiátricos de la porfiria intermitente aguda, descartaron la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria.
En los pacientes con PCT, la actividad de la UROD hepática está significativamente reducida (media de 0,43 U/mg de proteína; rango de 0,25-0,99) en comparación con los individuos normales (media de 1,61 U/mg de proteína; rango de 1,27-2,42). Además, la actividad UROD eritrocitaria está disminuida en estos pacientes. La sobrecarga de hierro en el hígado provoca daños hepáticos. Una forma oxidada del uroporfirinógeno, denominada uroporfometano, es un inhibidor que disminuye la actividad de la enzima UROD. La oxidación del uroporfirinógeno por el uroporfometheno es dependiente del hierro y tiene un papel importante en la patogénesis de la PCT.
La enzima UROD es vital para metabolizar algunas sustancias químicas en el cuerpo que se llaman porfirinas. Los bajos niveles funcionales de UROD causan una acumulación anormal de porfirinas en la sangre, el hígado y la piel. Los síntomas de la PCT se producen tras la acumulación anormal de porfirinas y sustancias químicas relacionadas. Cuando se acumulan en el hígado, pueden causar daños tóxicos.
La afectación del hígado puede presentarse con sobrecarga de hierro en el hígado (siderosis hepática), sobrecarga de grasa en el hígado (esteatosis) e inflamación del hígado (triaditis portal y fibrosis periportal). El daño hepático puede presentarse en un amplio espectro que va desde la elevación de las enzimas hepáticas hasta el carcinoma hepático. Nuestro paciente tenía antecedentes de consumo de alcohol y sus síntomas empeoraron tras el consumo de alcohol. El alcohol aumenta la absorción de hierro dando lugar a la acumulación de hierro en el hígado, estimula la δ-aminolevulinato sintasa (ALA) hepática y la producción de radicales libres y es independientemente hepatotóxico.
Los síntomas clínicos suelen estar relacionados con niveles de hierro anormalmente elevados en el hígado, sin embargo la relación entre la sobrecarga de hierro y la PCT no está del todo clara ya que no se ha encontrado un determinado nivel de hierro hepático que esté relacionado con la PCT. Algunos pacientes con PCT sintomática tienen niveles de hierro normales. La prevalencia de la mutación del gen HFE está aumentada en la PCT . La mutación del gen HFE podría causar hemocromatosis, que es una enfermedad caracterizada por la acumulación de hierro en el organismo, especialmente en el hígado. La hemocromatosis está relacionada con niveles bajos de hepcidina, que es el principal factor de absorción de hierro y de regulación del hierro en el sistema gastrointestinal (SGI) y en el hígado.
El diagnóstico de la PCT depende de la definición de los síntomas característicos, de una historia detallada, de la evaluación clínica y de algunas pruebas especiales (análisis de sangre, de orina, de heces y biopsia de piel). El aumento de los niveles de uroporfirina y heptacarboxilporfirina en orina es importante para el diagnóstico. En nuestro caso, la elevación de la porfirina de 24 horas y el porfobilinógeno apoyaron nuestro diagnóstico, aunque no son específicos de la enfermedad. El aumento de las porfirinas carboxílicas en orina es más específico (mayor aumento de las porfirinas 8-carboxílicas, con menor aumento de las porfirinas 7, 6, 5 y 4-carboxílicas) para el diagnóstico. En nuestro caso, no se pudieron medir sus niveles por falta de equipamiento en nuestro hospital.
La PCT familiar se puede diagnosticar por la presencia de una baja cantidad de la enzima UROD en los eritrocitos. El diagnóstico se realiza mediante el análisis de porfirinas en la orina del paciente o de un familiar y/o el análisis de la actividad de la enzima UROD.
El tratamiento de la PCT se dirige a los síntomas específicos de los pacientes. En el tratamiento debe participar un equipo de expertos que incluya internistas generales, hematólogos, dermatólogos y hepatólogos. La PCT es el tipo más benigno de porfiria y el tratamiento es eficaz tanto para las formas familiares como para las esporádicas. El tratamiento estándar de la PCT es la flebotomía regular para disminuir los niveles de hierro y porfirina en el hígado. El enfoque sugerido es realizar una flebotomía de una unidad de sangre completa (450 cc) cada 2 semanas hasta que el nivel de ferritina alcance aproximadamente 20 ng/mL . Independientemente de la sobrecarga de hierro verificada, éste es el tratamiento de rutina en la mayoría de los centros de porfiria. La flebotomía es un método seguro y sencillo de extracción de sangre a través de los vasos sanguíneos. Como la mayor parte del hierro del cuerpo está en las células sanguíneas, las flebotomías regulares disminuyen los niveles extremos de hierro. Las flebotomías realizadas con regularidad provocan una remisión completa en la mayoría de los casos. Por lo general, se necesitan entre 5 y 8 flebotomías para lograr la remisión completa.
En algunos casos, los pacientes pueden ser tratados con fármacos antipalúdicos de baja dosis, como la hidroxicloroquina o la cloroquina, fármacos que actúan como movilizadores de las porfirinas del hígado, al transformar las porfirinas de los hepatocitos en complejos hidrosolubles que se excretan por la orina. Este método suele aplicarse a los pacientes que tienen anemia o problemas vasculares o que no quieren someterse a múltiples flebotomías. En este caso, la dosis de la medicación es importante. Las dosis reales podrían causar un empeoramiento de la fotosensibilidad y la elevación de los niveles de porfirina. La dosis sugerida es de 100 mg de hidroxicloroquina dos veces por semana o 125 mg de cloroquina dos veces por semana . Este régimen es tan eficaz como el tratamiento con flebotomía, tiene un coste menor y es más fácil. No hubo diferencias en los resultados del tratamiento entre 2 × 100 mg de cloroquina/semana y 450 ml de flebotomía/2 semanas, aparte de que los pacientes que recibieron cloroquina mostraron un mejor cumplimiento.
Los quelantes del hierro son fármacos que fijan el hierro y hacen que éste se disuelva en el agua y se extraiga renalmente. Los quelantes del hierro son menos eficaces que la flebotomía o los tratamientos antipalúdicos. Sin embargo, pueden utilizarse en pacientes seleccionados, como los pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis.
Se sugiere a los pacientes con PCT que abandonen el consumo de tabaco y alcohol, ya que podrían desencadenar su enfermedad. Deben evitar la exposición directa al sol utilizando una doble capa de ropa, sombreros anchos, guantes y gafas de sol. Para las lesiones cutáneas dolorosas pueden utilizarse analgésicos administrados por vía oral. Es importante prevenir la infección de las lesiones cutáneas y, cuando se produce, hay que utilizar antibióticos. La remisión completa es posible con el tratamiento de la PCT, pero la recaída es posible. El tratamiento de la recaída es el mismo que el tratamiento primario.