Practical Peds: Distensión abdominal en niños
El niño es una niña de 9 años. Lleva 4-5 días con vómitos junto con heces blandas. Ha ido al pediatra varias veces pero no parece avanzar más allá de los líquidos claros. A los padres les preocupa que se esté deshidratando. Ha tenido algunas fiebres bajas, pero esta noche ha subido a 38 grados, por lo que los padres la han traído. Ha estado tumbada durante el último día o así, definitivamente orinando menos, y también se ha quejado de dolor de barriga.
Su historial médico no tiene nada que ver. Nunca se ha sometido a ningún procedimiento quirúrgico. No ha tomado ningún medicamento más allá de los antipiréticos para la fiebre. Nadie más en la familia ha estado enfermo, pero varios de sus compañeros en la escuela han estado vomitando (no es una sorpresa).
A primera vista, parece enferma pero no tóxica. Tiene los ojos algo hundidos, las mucosas pegajosas y la lengua recubierta. Su RC es de unos 2 segundos. Está febril a 39,1 y algo taquicárdica. El resto de su examen no es notable hasta que se llega a su abdomen. Está ligeramente distendido y timpanítico con ruidos intestinales disminuidos. Tiene un dolor difuso y poco localizado en la parte baja del abdomen. Su vientre es blando y no tiene guardia ni rebote, pero no le gusta que presiones profundamente.
Bien, has terminado tu evaluación inicial. Tu paciente está deshidratada con el vientre distendido y algo sensible y con fiebre. Podría ser por una gastroenteritis, pero parece un poco más enferma que los otros niños que has visto toda la tarde. Pides fluidos intravenosos y Zofran, por supuesto. Pero también añades algunos análisis y placas abdominales, en busca de obstrucción o íleo.
Te ocupas y pasas a otros pacientes. En aproximadamente una hora los laboratorios están de vuelta. Sus análisis químicos no son particularmente notables, su amilasa y lipasa son normales. Su orina está concentrada y tiene cetonas, lo que se puede esperar de varios días de ingesta dietética pobre, pero no hay evidencia de infección. Su recuento de glóbulos blancos es de 18.000 con una desviación a la izquierda. No se siente mucho mejor por los fluidos y los antieméticos. Pasas por radiología para ver su placa.
Esto es interesante: la niña parece tener una obstrucción del intestino delgado. Tiene las asas dilatadas y los niveles de aire-líquido. Esto no se parece al típico íleo que puedes tener con la gastroenteritis. Su colon no está distendido. No, es un intestino delgado dilatado. Pero, ¿por qué?
Cuando el intestino se obstruye, el gas distal a la obstrucción se elimina en horas, dejando una región sin aire distalmente. Bien, mirando sus películas (particularmente la vertical), parece que la región sin gas empieza en el cuadrante inferior derecho. ¿Y qué vive en el cuadrante inferior derecho? El apéndice, para empezar. ¿Podría ser una presentación atípica de apendicitis? ¿Qué otra cosa podría dar este cuadro? La gastroenteritis puede darte un íleo, pero el colon debe estar involucrado. Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipercalcemia), ídem – además sus análisis químicos no estaban tan mal. La obstrucción mecánica se parecería más a esto, pero ¿qué podría causarla en un niño previamente sano? Nunca ha sido operada, así que es poco probable que tenga adherencias. Es un poco mayor para una intusucpión. ¿Tal vez una duplicación o una masa? Es el momento de pasar una sonda nasogástrica para descomprimir a esta niña, conectarla a alguna succión intermitente baja y buscar otras imágenes.
Eliges hacer un TAC abdominal con contraste. Efectivamente, tiene un apéndice perforado con formación de absceso.
Mientras llamas por teléfono al cirujano pediátrico, reflexionas sobre los puntos clave de la evaluación de la distensión abdominal en niños. Es gas, líquido, un órgano sólido agrandado o una masa. La posición plana y vertical te lleva rápidamente a los gases. La siguiente pregunta es ¿localizado o generalizado? Este gas estaba localizado, lo que sugiere una obstrucción. La siguiente pregunta, ¿dónde se detiene el aire?, te llevó al cuadrante inferior derecho y te ayudó a reducir el diferencial hasta el punto de que pudieras continuar razonablemente con el análisis y obtener la información que necesitabas. La edad y los antecedentes también son importantes: en un niño más pequeño con dolor episódico, esto habría sido una película probable para la intusucpión. En ese caso, un TAC no sería su siguiente paso, habría ido a por el enema de contraste de aire.
¿No es típico que la apendicitis sea atípica? No dejes de hacer la guardia.
Amy Levine, MD, es profesora asociada de Mención Pediátrica en UNC Chapel Hill