Prevención y tratamiento de la hipotensión (Actas)
Objetivos
Discutir las ramificaciones fisiológicas de la hipotensión
1. Describir los métodos utilizados para detectar la hipotensión
2. Discutir el enfoque del tratamiento de la hipotensión en el paciente anestesiado.
– La hipotensión es uno de los acontecimientos adversos más comunes asociados a la anestesia general
– La presión arterial se utiliza como un indicador del flujo sanguíneo adecuado a los tejidos
– La monitorización de la presión arterial es una parte importante de la evaluación del paciente – especialmente cuando
1. el tiempo de anestesia será prolongado
2. un animal tiene una enfermedad concurrente (es decir, hepática, renal, hepática, cardíaca)
3. se espera la pérdida de sangre como parte de un procedimiento
4. la estabilidad cardiovascular es cuestionable
5. el procedimiento es un procedimiento de emergencia
– La hipotensión puede conducir a la morbilidad y la mortalidad
La morbilidad asociada a la hipotensión puede NO ser reconocida por el veterinario.
Fisiología y física:
Una de las evaluaciones más importantes que puede hacer un veterinario es si el suministro de oxígeno es adecuado o no. Desgraciadamente, no es posible evaluar fácil o directamente el suministro de oxígeno en nuestros pacientes. La entrega de oxígeno puede definirse de la siguiente manera:
Entrega de oxígeno = Flujo sanguíneo x Contenido de oxígeno en la sangre
La función pulmonar es ciertamente un importante contribuyente a la entrega de oxígeno, pero esta presentación se centrará en el flujo sanguíneo y su relación con la presión sanguínea.
El flujo sanguíneo se cuantifica más comúnmente utilizando la monitorización por ultrasonidos Doppler (transtorácica o esofágica), la metodología de dilución de litio o las técnicas de termodilución. En general, estas técnicas son caras, técnicamente exigentes o invasivas. Por lo tanto, la medición del flujo sanguíneo está limitada en la medicina clínica veterinaria. En su lugar, hacemos suposiciones sobre el gasto cardíaco a partir de las mediciones de la presión arterial.
La presión arterial está relacionada con el flujo sanguíneo de la siguiente manera:
Presión arterial media = Flujo sanguíneo x Resistencia vascular
Nótese que la presión arterial está relacionada con el flujo sanguíneo. Esta es la razón por la que se utiliza la medición como indicador de la perfusión. Sin embargo, la resistencia vascular también determina la presión arterial. Así, es posible tener un aumento de la presión arterial a pesar de una disminución del flujo sanguíneo. Consideremos la administración de acepromacina en comparación con la de dexmedetomidina en pacientes de animales pequeños como ilustración de la desconexión entre los cambios en el flujo sanguíneo y la presión arterial: En general, la acepromacina se asocia con vasodilatación e hipotensión, pero con mínimas disminuciones del gasto cardíaco. La dexmedetomidina se asocia con vasoconstricción, disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de la presión arterial. Aunque la administración de dexmedetomidina provoca un aumento de la presión arterial, también puede disminuir el flujo sanguíneo orgánico y total.
En general, se considera que la presión arterial normal en perros y gatos despiertos es similar a la observada en los seres humanos (presión arterial sistólica = 120 mm Hg, presión arterial diastólica = 70 mm Hg). En realidad, la presión arterial es probablemente algo más alta en nuestros perros y gatos despiertos y normales. En animales anestesiados, se considera que la presión sistólica es inadecuada si es inferior a 80-90 mm Hg. Las presiones sanguíneas medias inferiores a 60-70 mm Hg se consideran inadecuadas en pacientes anestesiados de animales pequeños.
Medición de la presión arterial
Métodos indirectos
– Sonidos cardíacos
o La auscultación de los sonidos cardíacos mediante un estetoscopio o un estetoscopio esofágico puede utilizarse para evaluar la presión arterial
o Muy subjetiva e inexacta
o Importante herramienta de monitorización:
> Frecuencia cardíaca
> Ritmo cardíaco
> ¡La ausencia de ruidos cardíacos es sin duda una observación clínica importante!
– Palpación del pulso periférico
o Barato, fácil, no invasivo
o Subjetivo
o La presión del pulso se determina por la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica
> Puede no reflejar necesariamente la presión arterial media reflejar la presión arterial media
Detectores de flujo ultrasónico Doppler
– Se fija una pequeña sonda ultrasónica sobre una arteria periférica y se acopla acústicamente a la piel mediante un gel de ultrasonidos soluble en agua.gel de ultrasonidos soluble en agua.
– La sonda produce sonidos audibles cuando se detecta el flujo sanguíneo.
– Se coloca un manguito inflable proximal a la sonda y se utiliza para ocluir el flujo mientras se mide simultáneamente la presión.
o El manguito con debe ser aproximadamente el 40% de la circunferencia de la extremidad en el lugar de colocación. La tibia distal, el antebrazo y la base de la cola se han utilizado como lugares de colocación del manguito. El manguito debe colocarse a nivel de la base del corazón Debe aplicarse una corrección de 7 mm Hg por cada 10 cm que el manguito esté por encima o por debajo del corazón. Si el manguito está por encima del corazón, el factor de corrección debe añadirse a la lectura observada. Si el manguito está por debajo del corazón, el factor de corrección debe restarse de la lectura observada.
o El manguito se infla hasta que se pierde la señal de flujo.
o La presión se monitoriza mientras se libera lentamente el aire del sistema manguito-manómetro.
o La presión se anota cuando se detecta el flujo.
– La presión está relacionada con la presión arterial sistólica
o En los gatos, la presión arterial medida con esta técnica suele ser 10-15 mm Hg inferior a la presión sistólica, y puede aproximarse más a la presión arterial media.
En general, una presión arterial sistólica de >80 mm Hg se considera adecuada en el animal anestesiado.
La cinetoarteriografía es una técnica similar, pero mide el movimiento de la pared arterial causado por el flujo sanguíneo, y puede utilizarse para detectar la presión arterial sistólica diastólica y media. No se utiliza habitualmente.
– Esfigmomanometría Oscilométrica Automatizada
o Utiliza un sistema de manguito que detecta las oscilaciones de presión asociadas a la entrada de sangre para determinar la presión arterial sistólica, diastólica y media.
o Bastante precisa en perros medianos y grandes.
o El movimiento, la hipotensión grave, la bradicardia y el tamaño pequeño pueden afectar a la precisión.
o La colocación y el tamaño del manguito son los mismos que para el método Doppler (véase más arriba)
Monitorización directa
Aunque la monitorización directa de la presión arterial no se realiza durante la cirugía de rutina, es una parte importante de la monitorización de los pacientes críticos durante la anestesia o en la unidad de cuidados intensivos. La colocación de un catéter arterial también permite tomar muestras de sangre de forma intermitente.
– Ventajas:
o Precisión
o Medición en tiempo real
o Acceso para la toma de muestras de sangre
– Desventajas:
o Desafío técnico: difícil en pacientes pequeños
o Invasivo
o Potencial de morbilidad (hemorragia, infección)
o Equipo caro (se puede utilizar un manómetro aneroide para disminuir el coste).
Situaciones: pedal dorsal (más común), femoral, coccígea, arterias linguales. Puede utilizarse un abordaje quirúrgico para facilitar el acceso en pacientes pequeños o hipotensos.
Tratamiento de la hipotensión
El tratamiento de la hipotensión suele incluir cuatro componentes:
– Terapia de volumen
o Suele ser el primer paso en el tratamiento
o La terapia de fluidos
o La monitorización de la PVC es útil para determinar las necesidades de volumen
– Inotrópicos
o Mejorar el rendimiento cardíaco
– Vasopresores
o Suele reservarse para el shock distributivo (es decir, endotoxemia, sepsis)
– Manejo anestésico
o Disminución del uso de fármacos que favorecen la hipotensión
o Aplicación de técnicas anestésicas equilibradas (normalmente a base de opioides)
El tratamiento agresivo de la hipotensión se retrasa si la pérdida de sangre es continua (reanimación hipotensiva).
Hay que tener precaución cuando se administran líquidos a pacientes con enfermedades cardíacas o con aumento de la presión intracraneal.
Líquidos cristaloides.
– Los líquidos cristaloides se administran habitualmente a 5-10 ml/kg/h durante la anestesia.
– Los fluidos de tipo de reposición se utilizan ya que su contenido de electrolitos se asemeja al del plasma, y pueden utilizarse con seguridad a velocidades de infusión más altas (Ringer lactato, Normosol-R).
– La dosis de choque de fluidos es de 90 y 60 ml/kg/h en perros y gatos, respectivamente.
– Pueden administrarse bolos de 10 ml/kg en pacientes hipotensos y evaluar la respuesta.
– Respuesta de corta duración (<25% del líquido infundido permanece en el espacio vascular 1 h después de la administración)
Coloides
– Sustancias de gran peso molecular
– Expansores plasmáticos
– Considerar cuando la albúmina <2.0 g/dl o proteína total <4 g/dl
– Natural: Albúmina, plasma, sangre
– Sintéticos: hidroxietilalmidón, dextranos, gelatina, oxiglobina (¿disponibilidad?)
– El hidroxietilalmidón y el dextrano 70 se administran normalmente a 4-5 ml/kg durante la anestesia
– Ambos expanden el volumen plasmático en ~1.4 veces el volumen infundido
– Una dosis total de 20 ml/kg/día suele considerarse la dosis máxima
– El hidroxietil almidón tiene una duración de acción más larga que el Dextrano 70.
– Puede acentuar las coagulopatías (especialmente los Dextranos)
– Oxiglobina es un sustituto de la sangre que tiene efectos oncóticos significativos además de su capacidad de transporte de oxígeno. Puede utilizarse para el soporte de la presión/volumen sanguíneo en pacientes hipotensos.
o Las tasas de infusión deben restringirse especialmente en los gatos para evitar la sobrecarga de volumen.
Inotropos/Vasopresores
Dopamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– Los efectos dependen de la tasa de dosis: dosis bajas-efectos dopaminérgicos, tasas de dosis medias-efectos inotrópicos positivos, dosis altas-vasoconstricción.
– La frecuencia cardíaca aumenta con el incremento de la dosis
– Anteriormente se recomendaba a dosis bajas para la protección renal. No ha demostrado ser beneficioso para este fin.
Dobutamina
– 2-10 mcg/kg/min IV
– Inotropo positivo
– poco efecto sobre el músculo liso vascular
Epinefrina
– 0.05-0,4 mcg/kg/min IV
– Inotropo positivo, cronotropo, vasoconstrictor
Norepinefrina
– 0,05-0.4 mcg/kg/min
– Principalmente es un vasoconstrictor
– Suele utilizarse junto con un inótropo
– Requiere una cuidadosa monitorización del gasto cardíaco
Efedrina
– mg/kg IV
– Vasoconstricción, broncodilatación, aumento del rendimiento cardíaco
– Duración de la acción corta (5-15 min)
– Fármaco controlado
Vasopresina
– Vasoconstrictor
– Utilizado en paradas cardiopulmonares – sustituye a la epinefrina en algunas situaciones
– 0.1-0,8 U/kg de dosis recomendada
– 0,04 U/kg/min de velocidad de infusión
Manejo de la anestesia
Selección de fármacos y dosis
Los opioides, el etomidato, el diazepam y la ketamina son fármacos que se utilizan con frecuencia en pacientes que se espera que experimenten hipotensión.
Resumen
La hipotensión no tratada puede provocar morbilidad y mortalidad en pacientes anestesiados de pequeños animales.
La monitorización objetiva es la única manera de detectar de forma fiable la hipotensión.
Los tensiómetros NO siempre son precisos.
El manejo de la anestesia, la fluidoterapia, los inótropos y los vasopresores pueden utilizarse para tratar la hipotensión.
La vasoconstricción por sí sola puede aumentar la presión arterial, pero puede provocar una disminución del flujo sanguíneo.