Previsión del fracaso del embarazo en sacos gestacionales «vacíos»
Es un hecho desafortunado que la pérdida espontánea del embarazo (SPL) es una condición común entre los humanos1. Aproximadamente la mitad de los embriones se pierden antes de que la madre o el médico conozcan la existencia de un embarazo2. Entre los embarazos conocidos clínicamente, aproximadamente el 15% están condenados a abortar. Las tasas de pérdida son especialmente elevadas en la franja de las 5-6 semanas, incluso en mujeres que parecen clínicamente normales. Se sabe que el riesgo de pérdida del embarazo es aún mayor entre las mujeres con síntomas de sangrado vaginal, y entre las mujeres mayores3.
Los foniatras han reconocido desde hace tiempo su potencial contribución a la evaluación del embarazo temprano y la viabilidad embrionaria. Ian Donald, uno de los primeros pioneros de la ecografía obstétrica, declaró: «Estamos especialmente interesados en estudiar las primeras 12 semanas de desarrollo uterino, que son incluso más interesantes que las últimas 12 semanas. Es seguramente el periodo más crucial de la existencia de cualquier ser… «4. Otro pionero, el Dr. Hugh Robinson, realizó gran parte de los trabajos originales sobre los primeros embarazos normales y anormales5-7. No sólo sentó las bases para futuros estudios, sino que definió los objetivos. El objetivo principal», dijo el Dr. Robinson, «es formular criterios para la (identificación) de embarazos anormales de manera que estos diagnósticos (puedan) aplicarse de forma prospectiva y con total fiabilidad en el tratamiento activo de los fracasos de embarazos tempranos establecidos.
Antes de realizar diagnósticos fiables de LPS, primero debemos caracterizar con precisión los embarazos normales. Para ello, los autores actuales distinguen entre niveles umbral y niveles discriminatorios de cualquier medida de desarrollo normal. Un nivel umbral nos indica lo más pronto que podemos esperar que el embarazo alcance un determinado hito, mientras que el nivel discriminatorio nos indica cuándo debemos esperar también ese hito. Por ejemplo, un embrión vivo puede detectarse a las 5,5 semanas en algunas pacientes y eso puede considerarse un valor umbral. Por el contrario, el diagnóstico de un embarazo fallido sólo debe sugerirse cuando no se detecta un embrión vivo a partir de un determinado nivel discriminatorio. Ese nivel se ha determinado en 6 + 4 semanas en al menos dos estudios que utilizan la ecografía transvaginal8, 9. Del mismo modo, el saco gestacional puede verse a partir de las 4 + 3 semanas en algunas pacientes (nivel umbral)10, y debería verse siempre a las 5 + 2 semanas (nivel discriminatorio)11. Mientras que el valor umbral puede variar con la frecuencia y la resolución de la ecografía, el valor discriminatorio depende más de la variación biológica. Queda claro, pues, que a la hora de realizar diagnósticos fiables de LPS mediante un único criterio, debemos considerar siempre los valores discriminatorios.
Aunque el objetivo del Dr. Robinson de una fiabilidad completa suele ser sencillo cuando se identifica un embrión discreto12, 13, en muchos embarazos condenados el embrión no se desarrolla o no se desarrolla más allá de un estadio rudimentario. En estas pacientes, la actividad trofoblástica puede continuar a pesar de la ausencia de un embrión en desarrollo14. Las células trofoblásticas siguen elaborando la hormona del embarazo, aunque normalmente a un ritmo muy reducido, intentando así perpetuar esta gestación ya perdida. Dado que los embarazos normales tempranos también muestran un saco gestacional pero ningún embrión detectable durante una etapa breve pero finita del desarrollo temprano (aproximadamente 4,5-6 semanas para la mayoría de los embarazos normales)15, el dilema diagnóstico de un saco «vacío» es común.
A pesar de la frecuencia con la que se encuentran los sacos gestacionales «vacíos», existe una considerable variabilidad en la forma de interpretar y manejar estos embarazos. Debemos equilibrar el objetivo de certeza del Dr. Robinson con la practicidad y evitar a las pacientes exámenes de seguimiento innecesarios para permitir este diagnóstico. No podemos estar de acuerdo con las directrices de diagnóstico publicadas por el Consejo de la Facultad de Radiología Clínica del Real Colegio de Radiólogos y el Consejo del Real Colegio de Ginecólogos, que establecen que, en el caso de una bolsa vacía, el diagnóstico de fracaso del embarazo requiere al menos un examen adicional un mínimo de 7 días después, y en el caso de una bolsa vacía de 15 mm de diámetro, se recomienda una exploración de seguimiento 2 semanas después16. Aunque todos los diagnosticadores reconocen el valor de añadir la dimensión del tiempo y la observación en serie a los casos especialmente difíciles, esta filosofía no debe generalizarse tanto como para abdicar prácticamente de la responsabilidad diagnóstica. Una vez que se ha diagnosticado de forma fiable un embarazo fallido, no se gana nada con una evaluación adicional.
Además del lujo del seguimiento, otros métodos para evaluar los embarazos tempranos incluyen ensayos hormonales (gonadotropina coriónica humana (hCG), estrógeno, progesterona, lactógeno placentario humano, glicoproteína B específica del embarazo y alfa-fetoproteína) y ecografía17-19. Entre los estudios hormonales, los niveles de progesterona y hCG son más precisos que los demás. El descenso de los niveles de hCG predice con bastante exactitud el fracaso del embarazo. Desgraciadamente, las determinaciones seriadas de hCG son no pocas veces equívocas.
Hay una serie de criterios ecográficos para diagnosticar la LPS20, 21 y estos han sido analizados en detalle22. Entre los criterios más predictivos para el diagnóstico de un embarazo fallido se encuentra un saco gestacional grande sin un embrión vivo23. El tamaño del saco gestacional es normalmente un buen predictor de la edad gestacional: el saco es visible por primera vez a las 4,5-5 semanas menstruales y luego crece aproximadamente 1 mm por día durante el primer trimestre24. Por esta razón, existe una excelente correlación entre el tamaño del saco, la edad gestacional y los niveles de hCG25.
A medida que avanza el embarazo, el desarrollo normal del embrión y de las estructuras embrionarias también se produce de forma muy predecible hasta que es visible un embrión vivo. Un embrión vivo puede verse en embarazos normales cuando el saco es tan pequeño como 10 mm (nivel de umbral) y debería verse siempre por encima de un tamaño de saco discriminatorio crítico. Se ha propuesto que este tamaño de saco discriminatorio esté en el rango de 20-30 mm utilizando la ecografía transabdominal, y en el rango de 16-20 mm con las exploraciones transvaginales22, 26-30. Debido a las excepciones ocasionales observadas utilizando un tamaño de saco discriminatorio de 16 mm31, apoyamos un nivel conservador de 18 mm o más como criterio aislado, aunque esto debe correlacionarse con otros datos ecográficos y clínicos, y ciertamente es posible diagnosticar el fracaso del embarazo para sacos que son más pequeños. A la hora de evaluar los tamaños discriminatorios de las bolsas, cabe destacar que, utilizando la ecografía transabdominal, Robinson comunicó en 1975 que la no visualización de un embrión vivo en bolsas mayores de 2,5 cc (correspondientes a 17 mm de diámetro) era una evidencia de fracaso de la gestación5.
Otra característica ecográfica común y útil para predecir la LPS es un amnios desproporcionadamente agrandado en comparación con el desarrollo embrionario32. Durante los primeros meses del embarazo, la longitud de la coronilla es aproximadamente igual al diámetro del saco amniótico, lo que ilustra una vez más que el desarrollo embriológico normal es predecible y altamente consistente. Por lo tanto, un embrión desproporcionadamente pequeño o no visible dentro de un amnios «ampliado» es un buen indicador de un embarazo fallido (Figura 1). Esto se ha denominado signo del «amnios vacío «33. Estas cavidades amnióticas agrandadas pueden confundirse con un saco vitelino agrandado. Las cavidades amnióticas más grandes suelen encontrarse en sacos gestacionales más grandes, pero este signo también es válido cuando el amnios es pequeño.
Además de los criterios de un tamaño desproporcionado del saco o del amnios en comparación con el desarrollo embrionario, otros criterios ecográficos para el SPL incluyen el retraso del desarrollo embrionario, el retraso en el crecimiento del saco vitelino, y una serie de criterios morfológicos como la forma irregular del saco, la reacción coriodecidual delgada y la posición anormal. Además, unos niveles de hCG desproporcionadamente bajos en comparación con el tamaño del saco gestacional pueden indicar LPS34, 35. En la mayoría de los casos tenemos más de un criterio ecográfico además de los datos clínicos para indicar que un embarazo ha fracasado.
Es con estos antecedentes que el número actual de Ultrasound in Obstetrics and Gynecology contiene dos artículos relacionados que abordan la cuestión de un saco gestacional «vacío «36, 37. En concordancia con la literatura, ambos estudios informaron de una alta frecuencia de LPS: Elson y sus colegas informaron de LPS entre el 59% de las pacientes que presentaban un saco gestacional «vacío» y Falco y sus colegas encontraron que casi dos tercios de dichas pacientes sufrían una pérdida de embarazo entre las que presentaban síntomas de aborto espontáneo. También en consonancia con estudios anteriores, ambos grupos descubrieron que los factores clínicos asociados a un mayor riesgo de fracaso del embarazo incluían: mayor edad materna, mayor edad menstrual, menores niveles de hCG, menores niveles de progesterona y sangrado vaginal. A diferencia de la literatura existente, ninguno de los dos estudios encontró que el tamaño absoluto de la bolsa distinguiera de forma fiable los embarazos normales de los fallidos. Sin embargo, esto no es inesperado ya que Falco et al. excluyeron de su estudio los sacos mayores de 16 mm, y Elson et al. excluyeron los sacos de 20 mm o más.
Ambos estudios sugieren una mayor precisión en la interpretación cuando los datos clínicos y de laboratorio se correlacionan con los hallazgos ecográficos para diagnosticar gestaciones fallidas. Falco et al. encontraron que la edad materna, la edad menstrual, el tamaño del saco en comparación con la historia menstrual y el nivel de β-hCG estaban significativamente correlacionados con la posterior aparición de un aborto espontáneo. Utilizando una combinación de factores, informan de que no hay embarazos en curso en pacientes mayores de 35 años, con un nivel sérico de β-hCG < 1200 mUI/mL), una edad gestacional > 7 semanas, o un diámetro medio del saco < -1,64 desviaciones estándar. Sin embargo, hay que tener cuidado con esta interpretación ya que, si bien es cierto que la gran mayoría de los sacos «vacíos» asociados a niveles bajos de hCG darán lugar a SPL, un embarazo normal temprano también puede tener niveles bajos de hCG cuando el saco es muy pequeño (<5 mm). Este hecho enfatiza de nuevo la importancia de correlacionar los niveles de hCG con el tamaño del saco, en lugar de tratar todos los sacos vacíos por igual.
También se pregunta sobre la necesidad de los niveles de hCG, si las fechas menstruales son ciertas, ya que la falta de un embrión vivo a las 7 semanas menstruales se consideraría diagnóstico de una gestación fallida sin necesidad de otros criterios. Por el contrario, si las fechas menstruales son inciertas, la correlación con la ecografía y las fechas menstruales vuelve a ser muy útil. Por ejemplo, si las fechas menstruales superan las 6 + 4 semanas, y no hay evidencia de un embrión vivo con las exploraciones transvaginales, y el saco gestacional parece anormal ecográficamente, entonces podemos estar razonablemente seguros de que el embarazo ha fracasado incluso cuando el saco tiene menos de 16 mm de diámetro. Por el contrario, si las fechas menstruales son poco fiables o potencialmente erróneas y el saco gestacional parece normal, entonces debemos ignorar las fechas y asumir que el embarazo es viable hasta que se demuestre lo contrario.
Los niveles de progesterona pueden ser más útiles que los niveles de hCG para evaluar la viabilidad temprana. Se sabe que los niveles bajos de progesterona se asocian con un mal pronóstico38, y esta observación es confirmada por Elson et al. Sin embargo, debido a que los niveles bajos de progesterona pueden verse ocasionalmente en embarazos normales, los niveles de progesterona por sí solos pueden no ser diagnósticos. Una observación única de Elson et al. es combinar los niveles de progesterona con la evidencia ecográfica de un saco vacío para predecir un embarazo fallido. Dada la extensa literatura que compara los hallazgos ecográficos con los niveles de hCG, es quizás sorprendente que no haya más estudios que correlacionen los hallazgos ecográficos con los niveles de progesterona.
La incorporación del tamaño del saco gestacional con la edad materna es una mejora lógica en el uso de la progesterona para el diagnóstico de embarazos fallidos. Como predice el modelo de Elson y sus colegas, pueden observarse niveles bajos de progesterona con embarazos normales, pero sólo cuando el embarazo es muy temprano. Su modelo muestra que la probabilidad de LPS aumenta rápidamente a medida que los niveles de progesterona caen por debajo de 30 nmol/L. Según su modelo, una mujer de 20 años con un saco de 5 mm tiene una probabilidad de resultado normal del 31% cuando el nivel de progesterona es de 30 nmol/L y del 3,7% para un nivel de progesterona de 20 nmol/L. Estos valores descienden al 4% y al 0,3%, respectivamente, cuando el saco es de 20 mm. En comparación, para una mujer de 40 años con un nivel de progesterona de 30, la probabilidad de un resultado normal es sólo del 1,7% para un saco de 5 mm y del 0,16% para un saco de 20 mm.
Los dos trabajos presentados aquí ilustran que los clínicos experimentados rara vez trabajan con un solo dato y deben considerar una serie de variables simultáneamente. Ninguna fórmula sustituye a la habilidad clínica y a la experiencia a la hora de considerar toda la información para obtener una impresión diagnóstica. La gama de exámenes y habilidades interpretativas de la ecografía es simplemente demasiado amplia para ello. La gran mayoría de los embarazos fallidos tendrán más de un criterio ecográfico y clínico para añadir credibilidad a la impresión de un embarazo fallido, y como clínicos utilizamos toda esta información para llegar a un diagnóstico final.
En el análisis final, al considerar los criterios útiles para el diagnóstico de la LPS, volvemos una vez más al objetivo de Hugh Robinson al aspirar a un diagnóstico determinado antes de manejar activamente dichos embarazos. Este objetivo es tan válido hoy como siempre. Cabe esperar futuros estudios que también intenten simular la experiencia clínica con parámetros objetivos en un único examen. Como ilustran los artículos actuales, los métodos más útiles sin duda correlacionarán una variedad de resultados ecográficos, clínicos y de laboratorio para predecir el resultado del embarazo.