Puntuación de Mallampati
2 Selección de pacientes
El primer paso en el proceso de selección de pacientes es el diagnóstico de la gravedad de la enfermedad. Esto comienza con una historia completa del paciente y de su posible pareja, así como con un examen general de oído, nariz y garganta (ORL). En esta fase también se toma nota del índice de masa corporal (IMC) y del perímetro del cuello. La gravedad de la enfermedad sólo es importante para determinar si el paciente es candidato a la cirugía o si debe someterse a técnicas mínimamente invasivas no quirúrgicas. La gravedad no será una guía para determinar el tipo de cirugía. La localización de la obstrucción determinará el procedimiento quirúrgico correcto.
El siguiente paso en el trabajo de los pacientes con sospecha de SAOS es una polisomnografía (PSG). Esta herramienta objetiva permite realizar mediciones cualitativas y cuantitativas, como la diferenciación entre el SUS y el SAOS y la evaluación del grado de gravedad de la enfermedad. Existen cuatro niveles de pruebas polisomnográficas, de los cuales el nivel I es el más elaborado, e incluye registros como el electroencefalograma, el registro de los movimientos oculares, el electromiograma submentoniano, el registro de los movimientos respiratorios torácicos y abdominales, los movimientos de las extremidades, la saturación de oxígeno y la intensidad de los ronquidos, todo ello registrado en un entorno clínico durante al menos 6 horas. Los demás niveles son menos extensos y no se realizan en un entorno clínico.4 Los eventos registrados durante la PSG y más comúnmente utilizados para estimar la gravedad y el resultado del tratamiento son el índice de apnea (AI), el índice de apnea/hipopnea (AHI), el índice de dificultad respiratoria (RDI), el índice de excitación respiratoria, las excitaciones relacionadas con el esfuerzo respiratorio y el índice de desaturación de oxígeno (ODI). Recientemente, la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) formuló recomendaciones para las definiciones clínicas y de investigación de los estudios de PSG.5
Una herramienta de medición subjetiva es la Escala de Somnolencia de Epworth, un cuestionario relativo al hipersomnio. Se diseñó originalmente como una herramienta fácil y no invasiva para distinguir el SUS del SAOS.6 Aunque su uso es práctico, se ha demostrado que tiene un valor predictivo bajo, y no puede mostrar la gravedad de la enfermedad.
Después de la evaluación de la gravedad de la enfermedad mediante PSG, es de igual importancia determinar el nivel de obstrucción(es) en la vía aérea superior.
Mallampati et al. desarrollaron el sistema de puntuación clínica de Mallampati a mediados de la década de 1980 para predecir la dificultad en la intubación traqueal basándose en la capacidad de visualizar los pilares faciales, el paladar blando y la base de la úvula.7 La puntuación de Mallampati ha sido modificada por Friedman et al., que estudiaron el valor de este tipo de evaluación en pacientes con apnea obstructiva del sueño.
Los anestesistas evalúan el paladar pidiendo al paciente que saque la lengua. La posición de la lengua durante el sueño no se protruye, por lo que sólo pedimos al paciente que abra la boca y no protruya la lengua.
Mallampati tenía tres posiciones, y Friedman la amplió a cuatro posiciones y, más recientemente, la ha ampliado a cinco posiciones.
Realmente describe la posición de la lengua más que la del paladar. Por lo tanto, el análisis, tal como se utiliza para evaluar el SAOS, se denomina posición lingual de Friedman (véase el capítulo 16).
La endoscopia(naso) del sueño (endoscopia sedada) es otra forma de determinar los niveles de obstrucción durante el sueño inducido. Este enfoque intenta simular la situación natural durante el ronquido. Aunque se trata de un método relativamente largo y costoso, también es la mejor opción para el diagnóstico dinámico preoperatorio tópico para una consulta de ORL.9
A pesar de los informes que indican que cada método es capaz de realizar un buen estudio preoperatorio, resulta intrigante que la correlación entre la posición de la lengua de Friedman (o el sistema de estadificación de Friedman) y los hallazgos con la endoscopia del sueño sea baja.10
La importancia de determinar el nivel de obstrucción o colapsabilidad de la faringe es cada vez más reconocida. Globalmente una forma de describir el nivel de anatomía de la faringe implica la subdivisión en obstrucción retropalatina y retrolingual. Esto ha dado lugar a la siguiente clasificación preoperatoria, muy aplicada: el tipo 1 se refiere al colapso a nivel retropalatal, el tipo 2 indica el colapso tanto a nivel retropalatal como retrolingual, y el tipo 3 significa el colapso en la zona retrolingual.11