¿Qué causa una fontanela anterior abultada?

Presentación del paciente

Una niña de 6 meses ingresó con fiebre, inquietud y una fontanela anterior abultada. Los síntomas comenzaron aproximadamente 8 horas antes de acudir a urgencias. La madre experimentada observó la fontanela abultada y dijo que «no consigo que se calme». La historia clínica anterior mostraba a una mujer sana a término con un estado de vacunación actual. La última serie de vacunas se había producido dos semanas antes. La revisión de los sistemas no mostraba emesis, diarrea, erupción, dolor localizado o movimientos extraños. Había bebido y mojaba los pañales.

La exploración física pertinente al ingreso en planta tras la evaluación de medicina de urgencias reveló un lactante cansado y muy inquieto con temperatura de 38,4 grados C, con otras constantes vitales normales y parámetros de crecimiento del 75-90%. Tenía una fontanela anterior abultada pero balizable cuando estaba en posición sentada. No había soplo cefálico. El resto de la exploración era normal, incluida la neurológica. En urgencias se realizó un hemograma completo con un recuento de glóbulos blancos de 8,8 x 1000/mm2, proteína C reactiva de 1,4 mg/dl y una punción lumbar con 3 glóbulos rojos, sin glóbulos blancos, glucosa de 62 mg/dl y proteínas de 14 mg/dl con tinción de Gram negativa. Los electrolitos, incluido el fósforo, el análisis de orina y un panel viral respiratorio que incluía la gripe y el virus sincitial respiratorio eran normales. La evaluación radiológica incluyó una radiografía de tórax normal y una tomografía computarizada de la cabeza.

Se realizó el diagnóstico de posible meningitis. El curso clínico de la paciente mostró que se le administraron dosis meningíticas de ceftriaxona y en las siguientes 36 horas su temperatura se normalizó y su fontanela anterior volvió a ser normal. A las 24 horas de su ingreso ya estaba alegre y juguetona. Todos los cultivos fueron finalmente negativos, incluidas las pruebas del virus del herpes simple. Como la fontanela estaba abultada y las pruebas de laboratorio eran negativas y tampoco eran consistentes con una meningitis aséptica, se realizó un pequeño estudio para buscar causas de presión intracraneal benigna durante el ingreso, incluyendo los niveles de vitamina A y D y los niveles tiroideos. La madre negó haber tomado medicamentos, jabones, lociones u otros productos que pudieran contener vitamina A o esteroides. También se volvió a comprobar su cribado metabólico neonatal y fue negativo, incluida la galactosemia. Se le dio el alta para que siguiera con su proveedor de atención habitual, pero su examen no había identificado una causa específica de la fontanela abultada.

Discusión
En la exploración física del niño pequeño se incluye la palpación de la cabeza. La fontanela posterior suele ser de 1-2 cm al nacer y se cierra alrededor de 1-2 meses de edad. La fontanela anterior suele tener un tamaño de 4-6 cm al nacer y se cierra a los 4-26 meses de edad. La fontanela debe palparse en posición vertical, y normalmente está ligeramente deprimida con respecto al borde óseo. Por lo tanto, una fontanela que esté al nivel del borde o que sobresalga por encima del mismo se considera anormal. Un niño en posición recostada normalmente tendrá una fontanela que está a nivel o por encima del borde óseo debido a las diferencias de presión en posición recostada. Una fontanela hundida o deprimida suele estar causada por la deshidratación.

Una discusión más extensa sobre las fontanelas se puede encontrar aquí.

Punto de aprendizaje
El diagnóstico diferencial de la fontanela abultada en la infancia incluye:

• Infecciosa
  • Meningitis
  • Encefalitis
  • Otitis Media
• Problema de líquido cefalorraquídeo o de presión
  • Hidrocefalia
  • Benigna hipertensión intracraneal
  • Llanto
  • Emesis
• Lesión ocupante de espacio
• Hemorragia cerebral
• Absceso intracraneal
• Hematoma subdural hematoma
• Tumor

Las causas de hipertensión intracraneal benigna que sería importante considerar en la infancia incluyen:

• Fármacos
  • Hipervitaminosis A
  • Retirada de la terapia con esteroides
• Metabólica/Nutricional
  • Galactosemia
  • Porcentualidad

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  • Hipoparatiroidismo
  • Hipofosfatasia
  • Hipotiroidismo
  • Hipovitaminosis A
  • Crecimiento cerebral rápido después de la inanición
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• Infecciones
• Roseola infantum
• Otitis media

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Preguntas para una mayor discusión
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de una fontanela grande anterior o posterior?
2. ¿Por qué se llama fontanela?

Casos relacionados

Enfermedad: Fontanela abultada | Malformaciones de la cabeza y el cerebro

Síntoma/Presentación: Llanto y cólicos | Fiebre y fiebre de origen desconocido | Masa o hinchazón

Especialidad: Neurología / Neurocirugía

Edad: Lactante

Para saber más
Para ver artículos de revisión pediátrica sobre este tema del año pasado consulte PubMed.

Puede encontrar información de medicina basada en la evidencia sobre este tema en SearchingPediatrics.com, el National Guideline Clearinghouse y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas.

Puede encontrar recetas de información para pacientes en MedlinePlus para este tema: Malformaciones cerebrales

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Stockman JA, Corden TE, Kim JJ. The Pediatric Book of Lists. Mosby Year Book, Philadelphia, PA. 1991;225-226.

Bates B. A Guide to Physical Examiation. 3ª edición, J.B. Lippincott, and Company. Philadelphia, PA. 1983;465.

Robertson WC. Pseudotumor Cerebri, Pediatric Perspective. eMedicine.
Disponible en Internet en http://emedicine.medscape.com/article/1179733-overview (rev. 11/30/2009, citado 1/28/11).

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