Resolución de la parálisis del hemidiafragma derecho tras foraminotomías cervicales
Resumen
Introducción. La parálisis del hemidiafragma secundaria a la parálisis del nervio frénico es una condición médica bien reconocida. Hay pocos informes de casos en la literatura que documenten la resolución de la parálisis del hemidiafragma tras la cirugía de la columna cervical. Este informe de caso documenta nuestra experiencia con uno de estos casos. Presentación del caso. Un hombre de 64 años fue remitido al servicio de ortopedia con una parálisis del hemidiafragma derecho. Tenía una historia previa de exposición al amianto y a la poliomielitis, y fue visto e investigado inicialmente por los médicos respiratorios. También refirió dolor de cuello intermitente y una resonancia magnética mostró una estenosis foraminal cervical derecha. Se le sometió a foraminotomías posteriores de C3/4 y C4/5, y a los tres meses del postoperatorio, su parálisis del hemidiafragma se había resuelto y su dificultad respiratoria también había mejorado. Conclusión. Este informe documenta un caso único de resolución de la parálisis del hemidiafragma tras foraminotomías cervicales unilaterales posteriores.
1. Introducción
Los nervios frénicos (C3/4/5) suministran la función motora a los hemidiafragmas. El suministro motor de cada hemidiafragma procede exclusivamente de los nervios frénicos, por lo que las afecciones que afectan al nervio frénico o a sus raíces nerviosas causan parálisis del hemidiafragma. La parálisis del hemidiafragma secundaria a la parálisis del nervio frénico es una condición médica bien reconocida con múltiples causas. Sin embargo, hay pocos informes de casos en la literatura que documenten la resolución de la parálisis del hemidiafragma tras la cirugía de la columna cervical. Los casos que se han descrito anteriormente corresponden a pacientes con tetraparesia concomitante tratados con descompresión de la médula espinal con o sin foraminotomías. Este informe de caso documenta la resolución de la parálisis del hemidiafragma y la mejora de la función respiratoria con la descompresión unilateral de la raíz nerviosa cervical sola, un hallazgo que no se ha descrito previamente.
2. Informe de caso
Un hombre de 64 años fue remitido al servicio de ortopedia con parálisis del hemidiafragma derecho. Inicialmente había acudido a su médico de cabecera informando de una dificultad respiratoria subjetiva después de practicar stand-up paddleboard. Sus antecedentes médicos eran significativos para la exposición al amianto y la poliomielitis. La radiografía de tórax reveló un hemidiafragma derecho elevado (Figuras 1 y 2). Una radiografía de tórax previa realizada cinco años antes mostraba unos contornos diafragmáticos normales. Posteriormente fue remitido a los médicos respiratorios, donde el estudio incluyó una tomografía computarizada de tórax (que no reveló ninguna anomalía intratorácica) y una prueba fluoroscópica dinámica de olfateo (que confirmó la parálisis completa del hemidiafragma derecho). Informó de lesiones inocuas en el cuello en el pasado y de dolor de cuello intermitente por el que había consultado previamente tanto a un quiropráctico como a un osteópata. Se realizó una resonancia magnética que mostró una estenosis foraminal cervical en el lado derecho (con cambios osteofíticos en las articulaciones facetarias y descubiertas en C3/4 y C4/5) (Figura 3). Por lo tanto, se le remitió al servicio de ortopedia. En la exploración, no presentaba sensibilidad focal en la columna cervical con una amplitud de movimiento bien conservada. Tenía una debilidad generalizada en la cintura escapular derecha y en las extremidades superiores en comparación con la izquierda (presumiblemente secundaria al síndrome postpolio). Sus reflejos del miembro superior estaban intactos y eran simétricos con el lado contralateral.
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La causa subyacente de su parálisis del hemidiafragma, si estaba relacionada con su estenosis foraminal cervical o con el síndrome postpolio, era indeterminada (Figura 4).
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Después de obtener múltiples opiniones de subespecialistas, se tomó la decisión de proceder con foraminotomías posteriores derechas C3/4 y C4/5 aceptando que esto podría no tener ningún efecto sobre su falta de aliento. La cirugía se desarrolló sin problemas, al igual que la recuperación postoperatoria. A los tres meses del postoperatorio, su parálisis del hemidiafragma se había resuelto completamente en la radiografía de tórax, y su dificultad respiratoria también había mejorado (Figura 5). La comparación de la función pulmonar por espirometría preoperatoria y postoperatoria mostró mejoras significativas en todos los parámetros probados: aumentos de la CVF de 3,88L a 4,86L, del VEF1 de 2,44L a 3,13L, del TLC de 5,11L a 7,65L, del FRCpl de 2,61 a 3,63, y del VCR de 1,23L a 2,58L. En la figura 6 se muestra una representación gráfica de estos resultados. Así pues, se logró un resultado satisfactorio.
3. Discusión
El nervio frénico se origina en las raíces nerviosas cervicales C3-5 con el suministro dominante procedente de C4. Los nervios frénicos son el único suministro motor a los hemidiafragmas y también proporcionan fibras propioceptivas a la parte central de cada hemidiafragma. Las causas más comunes de parálisis del nervio frénico son las idiopáticas, las malignas (tumor pulmonar primario o enfermedad metastásica), los traumatismos (lesiones penetrantes y posquirúrgicas, tras un cateterismo venoso central y una manipulación cervical), las enfermedades neuromusculares (poliomielitis o esclerosis múltiple), las inflamaciones (neumonía o VHS), las parálisis del plexo braquial y la compresión directa (aneurisma aórtico). Sin embargo, la etiología de la parálisis diafragmática sigue sin identificarse en más de dos tercios de los pacientes.
Es posible que estos casos idiopáticos estén causados por una compresión no identificada de la raíz nerviosa en la columna cervical. La poliomielitis puede provocar la degeneración de las células del cuerno anterior, que inervan tanto los hemidiafragmas como los músculos respiratorios accesorios. El daño adicional a los axones de las células del cuerno anterior supervivientes como resultado de la compresión de la raíz nerviosa puede dar lugar a una disfunción respiratoria clínicamente significativa, como era evidente en este paciente.
La disnea aguda secundaria a la parálisis diafragmática también puede ocurrir después de un traumatismo cervical menor. Parke y Whalen describieron a dos pacientes con mielopatía cervical grave que desarrollaron insuficiencia respiratoria relacionada con la parálisis del nervio frénico tras una manipulación cervical . Merino-Ramírez et al. también informaron de dos pacientes que desarrollaron parálisis del hemidiafragma, uno tras una manipulación cervical quiropráctica y el otro tras un accidente de moto .
El compromiso respiratorio es una complicación conocida de la lesión aguda de la médula espinal cervical, pero rara vez se considera en entornos menos agudos, como en los casos de espondilosis cervical degenerativa.
Existen pocos informes de casos en la literatura que documenten la resolución de la parálisis diafragmática debido a la compresión de la raíz nerviosa cervical después de la cirugía de la columna cervical. Hayashi et al. informaron sobre un hombre de 64 años con disnea que tenía parálisis bilateral del hemidiafragma secundaria a espondilosis cervical . Tras la laminoplastia cervical, su parálisis del diafragma se resolvió por completo, y sus síntomas respiratorios y su espirometría también mejoraron. Fregni et al. informaron de un caso de parálisis del nervio frénico en una persona de 53 años con mielopatía espondilótica cervical. Buszek et al. informaron de un caso de parálisis del hemidiafragma izquierdo con dificultad respiratoria secundaria a la compresión del agujero neural C3/4, que se resolvió completamente tras la laminectomía. Rudrappa y Kokatnur informaron sobre un hombre de 64 años con disnea aguda y hemidiafragma izquierdo elevado con espondilosis cervical grave en la RM. Tras la descompresión de la médula, sus síntomas respiratorios se resolvieron. Yu et al. informaron del caso de un hombre de 82 años que presentaba síntomas respiratorios. Se sometió a una angiografía cardíaca y, finalmente, a un triple injerto de derivación de la arteria coronaria que no mejoró sus síntomas. A continuación, desarrolló una debilidad generalizada y una resonancia magnética mostró una estenosis del canal central C2-7 y mielomalacia. Tras la laminectomía y la fusión instrumentada, sus síntomas respiratorios se resolvieron por completo. Hasta donde sabemos, este es el primer caso que muestra la resolución de la parálisis del hemidiafragma y la mejora de la función respiratoria subjetiva y objetiva después de las foraminotomías cervicales solas.
Existen numerosos estudios en la literatura que muestran el deterioro de la función respiratoria en pacientes que presentan patología cervical. Ishibe y Takahashi compararon 84 pacientes con patología cervical con un grupo de control emparejado por edad de pacientes sin patología cervical y encontraron que los del grupo cervical tenían una función respiratoria significativamente menor (capacidad vital y porcentaje de capacidad vital forzada) . Dentro del grupo cervical, los que tenían más patología cefálica (C4 y cefálica) tenían una disfunción respiratoria más grave. En el postoperatorio, los del grupo cervical cefálico mostraron una mejora significativa de la función respiratoria. Del mismo modo, Yanaka et al. informaron sobre 12 pacientes con mielopatía cervical tratados con laminoplastia. Se realizó una espirometría pre y postoperatoria, y se comprobó que el volumen corriente aumentó significativamente.
4. Conclusión
De forma similar a otros informes de casos en la literatura, este informe documenta un caso de resolución de la parálisis del hemidiafragma derecho tras la descompresión de las raíces nerviosas C4 y C5 mediante foraminotomías cervicales posteriores (niveles C3/4 y C4/5), un hallazgo no descrito previamente. Aunque es poco frecuente, la compresión de la raíz nerviosa cervical como causa de la parálisis del nervio frénico debe considerarse en los pacientes que presentan parálisis del hemidiafragma y síntomas respiratorios, ya que el tratamiento quirúrgico puede dar lugar a la resolución de la parálisis y a una posible mejora de los síntomas respiratorios.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.