Ritmo escapulohumeral
Editorial original – Venus Pagare
Contribuidores principales – Mathieu Vanderroost, Venus Pagare, Nikhil Benhur Abburi, Chelsea Mclene y Kim Jackson
Introducción
El ritmo escapulohumeral (también denominado ritmo glenohumeral) es la interacción cinemática entre la escápula y el húmero, publicada por primera vez por Codman en la década de 1930.
Esta interacción es importante para el funcionamiento óptimo del hombro. Cuando hay un cambio de la posición normal de la escápula en relación con el húmero, esto puede causar una disfunción del ritmo escapulohumeral. El cambio de la posición normal también se denomina discinesia escapular. Diversos estudios sobre el mecanismo de la articulación del hombro han intentado describir la capacidad de movimiento global del hombro referirse a esa descripción, puede evaluar el hombro para ver si la función es correcta? y explicar las complejas interacciones entre los componentes que intervienen en la colocación de la mano en el espacio.
Anatomía clínica relevante
Movimientos del hombro
La interacción de 4 articulaciones (articulación esternoclavicular, articulación acromioclavicular, articulación escapulotorácica y articulación glenohumeral) del complejo del hombro, da como resultado un patrón de movimiento coordinado de la elevación del brazo. Los movimientos implicados en cada articulación son continuos, aunque se producen a distintos ritmos y en diferentes fases de la elevación del brazo. El movimiento de la escápula puede describirse mediante rotaciones en relación con el tórax. La escápula se mueve alrededor de un eje dorso-ventral, dando lugar a una rotación en el plano frontal. En este movimiento, la cavidad glenoidea se gira cranealmente (rotación hacia arriba) o caudalmente (rotación hacia abajo). En el plano sagital, alrededor de un eje latero-lateral, la escápula gira hacia atrás (inclinación posterior) o hacia delante (inclinación anterior). La rotación externa e interna se produce alrededor de un eje céfalo-caudal (longitudinal). La rotación externa lleva la cavidad glenoidea más hacia el plano frontal, mientras que la rotación interna gira la cavidad glenoidea más hacia el plano sagital.
Cuando realizamos la flexión, la articulación glenohumeral (GH) aporta 100°-120°. La escápula sobre el tórax contribuye a la elevación (flexión y abducción) del húmero mediante la rotación hacia arriba de la fosa glenoidea de 50° a 60° desde su posición de reposo. Si el húmero estuviera fijado a la fosa, esto por sí solo daría lugar a una elevación del húmero de hasta 60°. El húmero, por supuesto, no está fijo sino que puede moverse independientemente en la fosa glenoidea.
Inman et al. informaron de una cantidad y tipo de movimiento escapular inconsistente en relación con el movimiento de la GH durante los 60° iniciales. En esta fase inicial (0-60°), el movimiento se produce principalmente en la articulación de la GH, aunque la tensión del brazo puede aumentar la contribución escapular. Durante la abducción del húmero en el plano de la escápula, se ha informado de una media de 43° de rotación lateral desde la posición de reposo, y el pico de rotación lateral suele producirse entre los 90° y los 120° de elevación del húmero. Sin embargo, también hay que reconocer que la elevación del brazo suele ir acompañada no sólo de la elevación del húmero, sino también de la rotación lateral del húmero en relación con la escápula.
Cuando realizamos la abducción, la articulación GH contribuye con 90-120°. La combinación del movimiento escapular y humeral dan como resultado un rango máximo de elevación de 150-180°. También en la abducción, Inman et al. informaron de una cantidad y un tipo de movimiento escapular inconsistente en relación con el movimiento GH, esta vez durante los 30° iniciales. En esta fase inicial, el movimiento se produce principalmente en la articulación de la GH, aunque la tensión del brazo puede aumentar la contribución escapular.
Ritmo Escapulohumeral
Describe la sincronización del movimiento en la articulación glenohumeral y escapulotorácica durante la elevación del hombro.
Los primeros 30 grados de elevación del hombro implican una «fase de ajuste»:
- El movimiento es en gran parte glenohumeral.
- El movimiento escapulotorácico es pequeño e inconsistente.
- Las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica se mueven simultáneamente.
- Relación global de 2:1 entre el movimiento glenohumeral y el escapulotorácico.
Y después de los primeros 30 grados de elevación del hombro:
El ritmo escapulohumeral puede observarse palpando la posición de la escápula cuando una persona eleva el hombro. Los puntos de referencia escapular para la palpación son la base de la columna y el ángulo inferior.
El ritmo escapulohumeral sirve para dos propósitos:
- Preserva las relaciones de longitud-tensión de los músculos glenohumerales. Los músculos no se acortan tanto como lo harían sin la rotación ascendente de la escápula, por lo que pueden mantener su producción de fuerza a través de una mayor parte del rango de movimiento.
- Previene el pinzamiento entre el húmero y el acromion. El pinzamiento subacromial puede producirse a menos que se limite el movimiento relativo entre el húmero y la escápula debido a la diferencia de tamaño entre la fosa glenoidea y la cabeza del húmero. El movimiento simultáneo del húmero y la escápula durante la elevación del hombro limita el movimiento relativo (artrocinemático) entre los dos huesos.
Ritmo escápulo-humeral
El ritmo o relación escápulo-humeral es significativamente mayor (menos movimiento escapular y más movimiento humeral) en el plano sagital que en otros planos. En consonancia con los hallazgos, el lado dominante demostró valores significativamente mayores para el ritmo SH que el lado no dominante, pero sólo en los planos coronal y escapular, pero no en el plano sagital. En el hombre sano hay una diferencia significativa por dominancia de la mano sólo en la rotación ascendente escapular durante la elevación del brazo en el plano escapular.
El ritmo escapulohumeral se define, por tanto, como la relación entre el movimiento glenohumeral y el movimiento escapulotorácico durante la elevación del brazo. La mayoría de las veces se calcula dividiendo la cantidad total de elevación del hombro (húmero-torácica) por la rotación escapular hacia arriba (escapulotorácica).
En la literatura el ritmo escapulohumeral se describe como una proporción: elevación humeral : rotación escapulotorácica. La proporción global de 2:1 durante la elevación del brazo se utiliza comúnmente. Según la relación 2:1, la flexión o abducción de 90° en relación con el tórax se realizaría mediante aproximadamente 60° de movimiento GH y 30° de movimiento ST. En otro estudio sobre el ritmo escapulohumeral entre niños y adultos, la relación media para el plano escapular fue de 2,4:1 para los adultos, 1,3:1 para los niños.
Si comparamos el ritmo escapulohumeral de los niños con los adultos, vemos que los niños mostraron un ritmo escapulohumeral más alto durante el descenso del brazo que los adultos. También durante la rotación del plano escapular de 25° a 125°, los niños mostraron una mayor rotación hacia arriba que los adultos.
Las proporciones se describen a menudo como no lineales indicando proporciones cambiantes durante el ROM. La relación 2 a 1 varía sustancialmente en las contribuciones escapular y humeral en diferentes puntos del ROM y entre individuos.
Epidemiología / Etiología
Se ha informado de que la discinesia escapular se produce en el 68 – 100% de los pacientes con lesiones de hombro (incluyendo inestabilidad glenohumeral, anomalías del manguito rotador y desgarros labrales. Otros estudios mostraron que la rotación escapular hacia arriba está significativamente aumentada en pacientes con desgarros del manguito rotador de espesor completo en comparación con los controles, tanto en la elevación del plano sagital como en el escapular. Además, generalmente se piensa que un componente escapular aumentado contribuye a la relación de ritmo escapulohumeral en los hombros congelados o rígidos.
Dado el papel de la escápula en la función del hombro, la capacidad de controlar el movimiento coordinado de la escápula y el húmero (ritmo escapulohumeral) puede tener implicaciones clínicas cuando se trata de atletas por encima de la cabeza y de pacientes con patologías del hombro.
La participación en el deporte provoca ligeras diferencias en el movimiento de lado a lado y en la posición de reposo de la escápula en los atletas por encima de la cabeza. Los atletas overhead presentan cierta asimetría en la rotación ascendente escapular y en la relación del ritmo escapulohumeral entre el hombro dominante y el no dominante. No debe considerarse automáticamente como un signo patológico sino una adaptación a la práctica deportiva y al uso extensivo del miembro superior.
Las personas con mayor IMC tienen patrones cinemáticos de la escápula diferentes a las personas con menor IMC. Tienen una mayor rotación de la escápula hacia arriba durante la elevación del brazo.
Características / Presentación clínica
El ritmo escapulohumeral es una métrica común para evaluar la función muscular y el movimiento de la articulación del hombro. Existe un patrón cinemático escapular tridimensional durante la elevación normal del brazo que incluye la rotación hacia arriba, la inclinación posterior y una rotación interna/externa variable que depende del plano y el ángulo de elevación. Cuando se produce un cambio de la posición normal de la escápula en relación con el húmero, se altera el ritmo escapulohumeral.
Diagnóstico diferencial
No existe realmente un diagnóstico diferencial para los trastornos del ritmo escapulohumeral. Pero hay múltiples causas para la discinesia escapular y los trastornos del ritmo escapulohumeral. Los factores causales pueden agruparse en:
- Las causas óseas incluyen la cifosis torácica o la fractura de clavícula.
- Las causas articulares incluyen la inestabilidad de alto grado de la CA, la artrosis y la inestabilidad de la CA y el desarreglo interno de la articulación GH.
- Las causas neurológicas incluyen la radiculopatía cervical, la parálisis del nervio torácico largo o del nervio accesorio espinal.
- Las causas de inflexibilidad, por ejemplo: la inflexibilidad y la rigidez del pectoral menor y la cabeza corta del bíceps pueden crear una inclinación anterior y una protracción debido a su tracción sobre el coracoides. La inflexibilidad del tejido blando posterior del hombro puede provocar un déficit de rotación interna de la GH (GIRD), que crea un «enrollamiento» de la escápula en el tórax con una reducción de la rotación interna del húmero y de la abducción horizontal.
- Causas musculares: La activación y la fuerza del serrato anterior están disminuidas en los pacientes con pinzamiento y dolor de hombro, lo que contribuye a la pérdida de la inclinación posterior y la rotación ascendente que causa la discinesia. Además, el par de fuerzas trapecio superior/trapecio inferior puede estar alterado, con un retraso en el inicio de la activación del trapecio inferior, lo que altera la rotación ascendente de la escápula y la inclinación posterior. La alteración del movimiento o la posición de la escápula disminuye las medidas lineales del espacio subacromial, aumenta los síntomas de pinzamiento, disminuye la fuerza del manguito de los rotadores y aumenta la tensión en los ligamentos anteriores del GH
- Posición 1, el brazo del sujeto está relajado en el costado (0° de elevación humeral).
- Posición 2, el sujeto coloca su mano en la cresta ilíaca lateral.
- Posición 3, corresponde a un brazo rotado internamente y abducido a 90°.
Las alteraciones de la posición de la escápula y el control que ofrecen los músculos estabilizadores de la escápula se cree que alteran la estabilidad y la función de la articulación glenohumeral, contribuyendo así al pinzamiento del hombro, la patología del manguito de los rotadores y la inestabilidad del hombro.
Procedimientos de diagnóstico
Inman, Saunders y Abbott fueron los primeros en medir el ritmo escapulohumeral utilizando la radiografía y sugirieron lo que se convirtió en la relación 2:1 ampliamente aceptada entre la elevación glenohumeral y la rotación ascendente escapulotorácica (ST) (SUR).
Desde entonces, las modalidades de imagen (rayos X y resonancia magnética), la cinematografía , la goniometría y, más recientemente, los sistemas de seguimiento tridimensional
Medidas de resultado
El Test Simple del Hombro (SST) es un resultado informado por el paciente utilizado internacionalmente para la práctica clínica y la investigación. Fue desarrollado para medir las limitaciones funcionales del hombro afectado en pacientes con disfunción de hombro y contiene 12 preguntas (sí/no). Es un instrumento fiable y válido para evaluar las limitaciones funcionales en pacientes con dolencias del hombro.
Otros cuestionarios utilizados con frecuencia son: el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH), el Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) y la puntuación del American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). Estos cuestionarios han demostrado ser aceptables para su uso clínico. Estos cuestionarios no son específicos para los trastornos del ritmo escapulohumeral, pero pueden ayudar en el proceso de diagnóstico.
Examen
La observación y el examen del ritmo escapulohumeral son realizados habitualmente por los fisioterapeutas durante los exámenes posturales y de hombro. La noción de un «ritmo» adecuado se utiliza de forma rutinaria para describir la calidad del movimiento en el complejo del hombro.
Las medidas clínicas (inclinómetro, cinta métrica) sólo son capaces de medir la cinemática escapular bidimensionalmente.
El inclinómetro es capaz de medir los ángulos (en grados) desde una referencia horizontal para evaluar las posiciones estáticas de la rotación ascendente escapular, esta rotación ascendente puede ser fácilmente utilizada por los clínicos al evaluar el movimiento escapular. Diferentes autores han demostrado que estas evaluaciones clínicas dan información válida y precisa sobre la cinemática escapular.
La evaluación lineal mediante cintas métricas puede utilizarse para examinar posibles asimetrías y patrones de movimiento anormal entre la escápula patológica y la sana. Este examen se basa en la simple observación visual bilateral de la posición de la escápula. Aunque este método es un enfoque subjetivo, la investigación dio pruebas de que es un método cualitativo.
La medición cuantitativa de la posición escapular también puede lograrse con el LSST (test de deslizamiento lateral de la escápula). Esta prueba evalúa la simetría escapular mientras se colocan cargas variables en la musculatura de soporte. Se proponen tres posiciones de las extremidades superiores:
Se realizan dos mediciones con una cinta en cada posición (entre el ángulo inferior de la escápula y la apófisis espinosa más cercana) para poder calcular un valor medio.
Una asimetría de 1,5 cm en cualquiera de las posiciones se establece como umbral para un patrón anormal.
La fiabilidad del método LSST de Kibler entre los probadores fue de buena a alta, aunque la fiabilidad entre ellos fue escasa. Nijs et al. observaron coeficientes de >0,70 (fiabilidad interobservador en los coeficientes de correlación intraclase). Sin embargo, la importancia clínica de los resultados de las pruebas es cuestionable.
Otra prueba es el SDT (test de discinesia escapular). El SDT es una prueba basada en la visión para la discinesia escapular que consiste en que el paciente realice movimientos ponderados de flexión y abducción del hombro mientras se observa visualmente el movimiento escapular. Esta prueba consiste en caracterizar la discinesia escapular como ausente o presente y cada lado se califica por separado. La discinesia se define como la presencia de alas (prominencia de cualquier porción del borde medial o del ángulo inferior lejos del tórax) o de disritmia (movimiento prematuro, o excesivo, o tartamudo durante la elevación y el descenso). Se logró una buena fiabilidad entre evaluadores de esta prueba (75-82% de acuerdo; κ ponderado=0,48-0,61).
Manejo médico
La rehabilitación óptima de los trastornos del ritmo escapulohumeral requiere abordar todos los factores causales que pueden crear la discinesia y luego restaurar el equilibrio de las fuerzas musculares que permiten la posición y el movimiento escapular.
Manejo de la terapia física
Es esencial hacer un diagnóstico sobre la causa de la disfunción del ritmo escapulohumeral antes de comenzar la terapia física. Por ejemplo, la «escápula alada» de la escápula puede ser causada por una paresia del músculo Serrato Anterior o por una disfunción del músculo Trapecio.
Tanto las alteraciones del movimiento pasivo como las activas pueden causar una disfunción del ritmo escapulohumeral. Las causas pueden ser: acortamiento de músculos como el m. Pectoral Menor, el m. Latissimus Dorsi y el m. Levator Scapulae, acortamiento de la cápsula articular posterior y/o falta de coordinación entre músculos esenciales como el m. Serratus Anterior, el m. Trapezius y los músculos del manguito de los rotadores.
Puede quedar claro que cada terapia debe ser individualizada.
El alargamiento de los músculos o del tejido conectivo debe realizarse mediante estiramientos y/o movilizaciones activas y pasivas. Es importante que el paciente reciba un programa de ejercicios en casa para continuar con los estiramientos y movilizaciones. Las manipulaciones torácicas medias en posición sentada no influyen en el ritmo escapulohumeral ni en la cinemática escapular durante la flexión del brazo, por lo que deben evitarse.
El entrenamiento de la coordinación entre los músculos debe realizarse en dos fases. La primera fase incluirá el «ajuste» de los músculos. En esta fase el paciente aprenderá a contraer sutilmente sus músculos. Durante esta fase puede ser necesaria la retroalimentación táctil o el myofeedback. Es importante practicar en casa para entrenar la duración de la contracción muscular y entrenar en otras posiciones para que la contracción sea posible en todas las posturas de la vida diaria. En la segunda fase se debe automatizar la contracción. Esto se puede entrenar con ejercicios de estabilización. Deben evitarse los ejercicios sobre la espalda porque los músculos deben estabilizar la escápula en lugar del suelo. Los ejercicios de estabilización deben ser estáticos y dinámicos. Ejemplos de ejercicios son: push up plus, press up, lowrowing, abducción horizontal, punch serrato y abrazo dinámico.
Los músculos deben ser entrenados en patrones funcionales (patrones específicos de un deporte o actividad) en lugar de patrones aislados porque provocará activaciones musculares escapulares máximas.
La mayoría de las anomalías se producirán en la fase excéntrica de los movimientos o con muchas repeticiones (fatiga). Así que es importante no olvidar entrenar la fase excéntrica y la resistencia de los músculos.
Con los pacientes de hombro siempre hay que tener en cuenta la influencia sobre la columna vertebral. Algunos pacientes podrían tener un alto grado de hipercifosis torácica que puede ser tratada con movilizaciones activas y pasivas de la columna torácica.
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