Se descubre un linfoma accidental durante la vigilancia de un carcinoma urotelial de tracto superior de bajo grado tratado por ureteroscopia: Una serie de casos

Introducción

El tratamiento endoscópico conservador para el carcinoma urotelial del tracto superior (CUA) es atractivo en pacientes cuidadosamente seleccionados, particularmente en aquellos con enfermedad de bajo grado y relativamente poco volumen. Se recomienda la obtención de imágenes transversales a intervalos regulares debido a la posibilidad de avance local y/o enfermedad metastásica. Dada la edad demográfica de los pacientes con UTUC esporádica, se debe considerar la posibilidad de que existan neoplasias primarias no relacionadas, especialmente cuando las imágenes muestran linfadenopatía (LAD). Presentamos dos casos de CUCI primarios de bajo grado tratados por vía endoscópica, en los que se detectó una linfadenopatía de nueva aparición en la tomografía computarizada, y que finalmente fueron diagnosticados como linfomas foliculares (LF) primarios no relacionados. El diagnóstico correcto es esencial para diferenciar la enfermedad metastásica de múltiples neoplasias primarias independientes para permitir un tratamiento adecuado.

Informe de caso 1

Una mujer caucásica de 72 años se presentó con una historia de 5 meses de hematuria macroscópica intermitente y dolor en el flanco derecho. No tenía antecedentes de cáncer e informó de un historial de tabaquismo de 29 años. En la exploración física no se palpaban ganglios linfáticos ni masas abdominales. Su tasa de filtración glomerular (TFG) basal era de 54 ml/minuto/1,73 m2. Un urograma por TC delineó una lesión pélvica renal derecha de 1,5 cm sin evidencia de avance local o LAD en el abdomen o la pelvis (Fig. 1).

La cistoscopia no mostró lesiones vesicales y el pielograma retrógrado izquierdo no presentaba observaciones. La ureteroscopia derecha demostró una lesión papilar de 1,5 cm, que se biopsió con una cesta de alambre plano de acero inoxidable de 2,4F. La lesión se trató con una combinación de láser de neodimio/holm YAG. Se colocó un stent ureteral durante 1 semana.

La biopsia ureteroscópica y las citologías específicas del lugar demostraron un UTUC de bajo grado. Se discutieron todas las opciones con el paciente y se recomendó el tratamiento ureteroscópico y la vigilancia dada la edad del paciente, las comorbilidades, el análisis patológico de bajo grado y el tamaño relativamente pequeño del tumor. La paciente fue seguida endoscópicamente durante los siguientes 36 meses, encontrando ocasionalmente recidivas de bajo volumen y bajo grado, susceptibles de tratamiento endoscópico. Durante este tiempo no se observó ninguna evidencia de UTUC de alto grado en las biopsias o citologías específicas del lugar. La paciente desarrolló pequeños tumores de vejiga no invasivos de alto grado 12 meses después de la presentación inicial, lo que obligó a realizar una terapia intravesical con BCG, que fue bien tolerada y eficaz.

La paciente se sometió a un estudio de imagen transversal anual con tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis sin hallazgos de avance local o enfermedad metastásica. A los 42 meses de la presentación inicial, la paciente desarrolló un dolor significativo en la parte superior de la pierna derecha y se quejó de una pérdida de peso de 3 kilos. Una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis demostró una nueva aparición de LAD pélvico derecho con un ganglio ilíaco externo derecho de 3,3 cm (Fig. 2a), un ganglio ilíaco común derecho de 1,6 cm y un ganglio obturador derecho de 3,2 cm (Fig. 2b). El tórax, el retroperitoneo y el hígado estaban limpios. Los riñones no mostraban evidencia de enfermedad localmente avanzada. Una gammagrafía ósea demostró un aumento de la captación en el fémur derecho consistente con malignidad.

La biopsia formal del ganglio linfático fue aplazada por la paciente, pero una aspiración con aguja fina del ganglio linfático ilíaco externo derecho con citometría de flujo demostró hallazgos consistentes con una neoplasia linfoproliferativa de células B. El dolor de la pierna derecha de la paciente mejoró espontáneamente. El diagnóstico presunto fue un linfoma insidioso de células B y se instituyó una vigilancia activa.

Seis meses más tarde, una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (TEP/TC) demostró la resolución de la LAD salvo un ganglio axilar derecho. Tras una biopsia formal, ésta demostró un FL de grado 3A. Se observaron múltiples lesiones óseas, pero la paciente estaba asintomática. La vigilancia endoscópica de la unidad renal derecha demostró bajos volúmenes de UTUC recurrente, que había avanzado a alto grado. Debido al cambio de grado, se realizó una nefroureterectomía laparoscópica derecha (NU) y el análisis patológico demostró un UTUC multifocal de alto grado con estadio pTaN0 con cuatro ganglios linfáticos obturadores negativos. Al cabo de 3 meses, la PET/TC mostró una progresión de las lesiones óseas pero sin LAD significativa. La paciente fue sometida a cinco ciclos de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona. Se observó una remisión parcial en la PET/TC de seguimiento.

Informe de caso 2

Un hombre caucásico de 68 años se presentó con una historia de 2 meses de hematuria macroscópica indolora. Tenía múltiples comorbilidades, como hipertensión, fibrilación auricular con anticoagulación, nefrolitiasis y un historial de 30 años de tabaquismo. Los antecedentes personales y familiares eran negativos para cánceres previos. Su FG basal era de 50 mL/minuto/1,73 m2. Un urograma por TC demostró un defecto de llenado pélvico renal izquierdo de 1,5 cm y un defecto de llenado ureteral distal derecho de 2,5 cm, pero no había evidencia de enfermedad localmente avanzada o metastásica (Fig. 3a, b). Específicamente, no se observó LAD pélvico o retroperitoneal.

La evaluación endoscópica pan-urotelial confirmó un tumor papilar de 2,5 cm que emanaba del orificio ureteral derecho y una lesión pélvica renal izquierda de 1,5 cm. Debido a su localización distal, el tumor ureteral derecho fue tratado con resección transuretral. Se obtuvieron biopsias ureteroscópicas del tumor de la pelvis renal izquierda y la base se trató con la combinación de láser de neodimio/holm YAG. El análisis anatomopatológico de ambas lesiones mostró un UTUC de bajo grado. Se discutieron todas las opciones y el paciente eligió el tratamiento endoscópico para su UTUC bilateral de bajo grado.

A lo largo de 18 meses, la endoscopia mostró que el lado derecho permanecía limpio, pero había recidivas ocasionales de UTUC de bajo volumen y bajo grado en el izquierdo, susceptibles de tratamiento ureteroscópico. Se le detectó un cáncer de próstata de bajo riesgo (T1a clínico, Gleason 6, antígeno prostático específico 2,1) de forma incidental tras una enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP) por síntomas de obstrucción miccional. También desarrolló un carcinoma urotelial no músculo-invasivo de alto grado de la vejiga, que respondió a un curso de inducción de 6 semanas de BCG.

Se habían realizado imágenes transversales periódicas con regularidad, pero se descubrió un nuevo ganglio linfático paraaórtico izquierdo de 2,0 cm preocupante para la enfermedad metastásica en una RMN, 20 meses después de la presentación inicial (Fig. 4). Las biopsias percutáneas guiadas por TC no fueron diagnósticas. Posteriormente, la TEP/TC reveló un ganglio linfático paraaórtico izquierdo hipermetabólico de 2,6 cm, así como un ganglio linfático paracelíaco ligeramente activo de 3 cm. La paciente fue sometida a una escisión del ganglio linfático paraaórtico izquierdo asistida por robot. El análisis patológico mostró FL. La paciente está en vigilancia activa y las imágenes seriadas demostraron una enfermedad estable en general ∼1 año después.