Tenosinovitis de De Quervain

Definición/Descripción

La tenosinovitis de De Quervain es una inflamación dolorosa de los tendones del lado de la muñeca en la base del pulgar.

Estos tendones incluyen el extensor pollicis brevis (EPB) y el abductor pollicis longus (APL). Estos músculos están situados en la cara dorsal del antebrazo y se dirigen a la cara lateral del pulgar a través de un túnel fibro-óseo formado por los radios del proceso estiloide y el retináculo extensor. El dolor, que es la queja principal, empeora con la abducción del pulgar, la acción de agarre de la mano y una desviación cubital de la muñeca. También puede haber engrosamiento e hinchazón.

Anatomía clínica relevante

Las vainas tendinosas que rodean al abductor pollicis longus y al extensor pollicis brevis pasan por el túnel fibro-óseo situado a lo largo de la estiloides radial en la muñeca distal.

M. extensor pollicis brevis (EPB)

• Origen: ½ cara dorsal del radio, la membrana interossea
• Inserción: Base de la falange proximal del pulgar
• Función:
  • Articulación de la muñeca: abducción radial
  • Pulgar: extensión
• Inervación: N. radialis
• Arteria: A. interossea posterior

M. abductor pollicis longus (APL)

• Origen: cara dorsal del radio y del cúbito, la membrana interossea
• Inserción: base del ossis metacarpi
• Función:
  • articulación de la muñeca: abducción radial
  • pulgar: abducción
• Inserción: N. radialis
• Arteria: A. interossea posterior

Etiología

Tenosinovitis de De Quervain

• Se ha atribuido a una degeneración mixoide (proceso en el que los tejidos conectivos son sustituidos por una sustancia gelatinosa) con depósitos de tejido fibroso y aumento de la vascularidad más que a una inflamación aguda del revestimiento sinovial. Esta deposición da lugar a un engrosamiento de la vaina del tendón, atrapando dolorosamente los tendones del abductor pollicis longus y del extensor pollicis brevis.
• Se asocia con el movimiento repetitivo de la muñeca, específicamente con el movimiento que requiere la abducción radial del pulgar y la extensión y desviación radial de la muñeca simultáneamente.
• La población clásica de pacientes son las madres de recién nacidos que levantan repetidamente a un recién nacido con los pulgares en abducción radial y las muñecas pasando de la desviación cubital a la radial.
• La causa más común es el sobreuso crónico.
• Actividades como jugar al golf, tocar el piano, pescar con mosca, la carpintería, los oficinistas y los músicos pueden provocar lesiones crónicas por sobreuso.
• Agarrar, apretar, pellizcar o retorcer objetos de forma repetitiva puede provocar la inflamación de los tendones y las vainas tendinosas y estrecha el primer compartimento dorsal y provoca la limitación del movimiento de los tendones. Si no se trata, la inflamación y el estrechamiento progresivo (estenosis) pueden provocar cicatrices que limitan aún más el movimiento del pulgar.

Epidemiología

• La prevalencia estimada de la tenosinovitis de Quervain es de aproximadamente el 0,5% en los hombres y el 1,3% en las mujeres, con un pico de prevalencia entre las personas de 40 y 50 años.
• Puede verse con más frecuencia en individuos con antecedentes de epicondilitis medial o lateral.
• La afectación bilateral se comunica a menudo en madres primerizas o cuidadoras de niños en las que suele producirse una resolución espontánea una vez que el levantamiento del niño es menos frecuente
• En entornos industriales, los estudios han mostrado una prevalencia puntual del 8% cuando hay dolor en la muñeca y una prueba de Finkelstein positiva.

Características/presentación clínica

La queja principal es el dolor en el lado radial de la muñeca que se irradia hacia el antebrazo al agarrar o extender el pulgar. El dolor se ha descrito como una «sensación constante de dolor, ardor y tirón». El dolor suele agravarse con movimientos repetitivos de levantamiento, agarre o giro de la mano. Al examinar la caja de tabaco anatómica se puede encontrar hinchazón, sensibilidad en la apófisis estiloides radial, disminución del ROM de abducción del CMC del primer dedo, engrosamiento palpable de las vainas extensoras del primer compartimento dorsal y crepitación de los tendones que se mueven desde la vaina extensora. Otros posibles hallazgos son debilidad y parestesia en la mano. La prueba diagnóstica de Finkelstein se presentará positiva provocando los síntomas del paciente.

Examen

La evaluación de un paciente con signos y síntomas de tenosinovitis de De Quervain comienza con una historia clínica completa seguida de una exploración física:

Historia

• Lesión por sobreuso vs traumatismo agudo
• Historia previa de síntomas
• Movimientos repetitivos de la extremidad superior con el trabajo o actividades de la vida diaria. (AVD)
• Dolor localizado sobre la base del pulgar y la cara dorsolateral de la muñeca cerca de la apófisis estiloides radial
• Dominio de la mano
• Embarazada o actualmente en la etapa postparto

Examen físico

• Los pacientes presentan dolor en el lado radial de la muñeca que suele empeorar con el movimiento del pulgar y la muñeca.
• La afección puede estar asociada a dolor o dificultad en tareas como abrir la tapa de un frasco.
• Suele haber sensibilidad por encima de la estiloides radial, y también puede apreciarse una inflamación fusiforme en esta región.
• A la palpación, algunos hallazgos clave y significativos serán la sensibilidad sobre la base del pulgar y/o los tendones extensores del primer compartimento dorsal en el lado del pulgar de la muñeca, particularmente sobre la apófisis estiloides radial
• La prueba provocativa de Finkelstein, en la que se flexiona el pulgar y se mantiene dentro de un puño, y el paciente desvía claramente la muñeca de forma activa, provoca un dolor agudo a lo largo de la muñeca radial en el primer compartimento dorsal.

Manejo médico

La tendinopatía de Quervain puede ser autolimitada y puede resolverse sin intervención.

• Para aquellos individuos con síntomas persistentes, el entablillado, los antiinflamatorios sistémicos y la inyección de corticosteroides son las opciones de tratamiento no quirúrgico más utilizadas.
• El entablillado con una férula para el pulgar puede ofrecer a los pacientes un alivio temporal, pero el fracaso y la recurrencia suelen ser elevados y el cumplimiento bajo

Tratamiento no quirúrgico

El objetivo del tratamiento no quirúrgico es reducir el dolor y la inflamación; el tratamiento inicial de la tenosinovitis de De Quervain puede incluir:

• Inmovilizar el pulgar y la muñeca con una férula o corsé para ayudar a descansar los tendones. Los clínicos no se ponen de acuerdo sobre la frecuencia y duración de la férula; algunos piensan que debe llevarse continuamente durante cuatro a seis semanas; otros recomiendan llevarla sólo cuando sea necesario para el dolor.
• Evitar los movimientos repetitivos o agravantes
• Aplicar hielo en la zona afectada
• Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Fisioterapia

También se puede prescribir a los pacientes una inmovilización de hasta 6 semanas. Una férula para la inmovilización del pulgar puede hacer esto. Cuando se utilizó se observó una mejora del 19% pero cuando lo combinaron con AINEs encontraron una mejora aún mayor del 57%.

Se cree que la ecografía mejora el resultado del tratamiento y puede utilizarse como herramienta de diagnóstico en el manejo de la enfermedad de Quervain. El éxito de las inyecciones guiadas por ultrasonidos fue mejor de lo que se había informado en la literatura y sin reacciones adversas. Las inyecciones guiadas por ecografía dirigidas al M. Extensor Pollicis Brevis con septación son más eficaces que la inyección manual.

Tratamiento quirúrgico

El vídeo de 1 minuto muestra la sencilla cirugía realizada.

• La cirugía es poco frecuente y suele ser para aquellos en los que el tratamiento no quirúrgico ha fracasado y el paciente experimenta una inflamación persistente que afecta a su función. El objetivo de la cirugía es abrir la cubierta del compartimento dorsal para dejar más espacio a los tendones irritados. La apertura permite el alivio de la presión de los tendones para, en última instancia, restablecer el libre deslizamiento de los mismos.
• Se ha informado de que la inyección de corticosteroides proporciona un alivio casi completo con una o dos inyecciones. La inyección se realiza en la vaina del tendón aproximadamente 1 cm proximal a la estiloides radial donde los tendones son palpables.
• Si los síntomas no mejoran o reaparecen después de dos inyecciones de corticosteroides, el tratamiento quirúrgico es una opción. La cirugía suele realizarse de forma ambulatoria. Puede conllevar anestesia local, regional o general.
• Los cuidados postoperatorios suelen ser limitados. Con frecuencia se utiliza un simple apósito o envoltura sin necesidad de cuidados complejos de la herida. Se aconseja a los pacientes que empiecen a utilizar pronto las actividades de la vida diaria y otras actividades ligeras. Una vez retiradas las suturas, normalmente a las dos semanas, los pacientes suelen ser dados de alta para reanudar sus actividades normales. Los pacientes pueden seguir experimentando una leve hinchazón y sensibilidad en el sitio quirúrgico durante unos meses.

Manejo de la fisioterapia

Este vídeo muestra la técnica, muy utilizada en la práctica, por R McKenzie

Compresas de hielo/calor – El calor puede ayudar a relajar y aflojar la musculatura tensa, y el hielo puede utilizarse para ayudar a aliviar la inflamación de la vaina extensora.

Masaje – El masaje de tejido profundo en la eminencia tenar puede ayudar a relajar la musculatura tensa que provoca el dolor. (Ver vídeo). La técnica Graston de movilización manual de tejidos blandos junto con el ejercicio excéntrico también es útil. La técnica Graston incluye la ruptura de la restricción de la fascia, el estiramiento del tejido conectivo y la promoción de un mejor entorno de curación.

Estiramiento – El estiramiento de los músculos de la eminencia tenar en extensión y abducción del pulgar puede relajar y alargar esta musculatura tensa que causa dolor. (Ver vídeo )

Aumentar la fuerza

• Extensión asistida de los dedos y el pulgar
• Posición de palma hacia arriba – para la fuerza de extensión y abducción del pulgar
• Posición de pulgar hacia arriba – para la fuerza de extensión y abducción del pulgar
• Desviación radial asistida
• En posición de pulgar hacia arriba
• Supinación asistida
• En posición de pulgar hacia arriba
• Oposición del pulgar asistida
• En posición de pulgar hacia arriba

Mejorar el rango de movimiento Los estiramientos, como se ha explicado anteriormente, pueden utilizarse para mejorar el rango de movimiento. Las compresas de hielo/calor pueden relajar la musculatura tensa para poder alcanzar una mayor amplitud de movimiento.

La movilización con movimiento ha demostrado su eficacia para disminuir el dolor, mejorar la amplitud de movimiento y mejorar la función de un paciente con tenosinovitis de De-Quervain. El terapeuta proporciona un deslizamiento radial manual de la fila proximal de los carpos, y luego pide a la paciente que mueva el pulgar en abducción-aducción radial. La movilización con el movimiento realizado durante 3 series de 10 repeticiones y seguido por el ejercicio excéntrico de curl de martillo con theraband y la estimulación eléctrica de alto voltaje ha mostrado un resultado eficaz después de 6 meses de seguimiento,

La técnica de kinesio-taping también se puede utilizar para disminuir el dolor y mejorar la función.

El ultrasonido terapéutico también tiene mejores resultados en la reducción del dolor y la curación.

Disminución de la inflamación Para disminuir la inflamación se puede utilizar:

• Entablillado del pulgar
• Inyecciones de corticosteroides
• AINE
• Compresas de hielo/calor
• Masaje
• Estiramientos.

Programa de manejo en casa

Cualquiera de los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento anteriores puede realizarse como un programa de ejercicios en casa (HEP). Los pacientes también pueden utilizar compresas de hielo y calor en casa. Después de la educación, los pacientes pueden realizar técnicas de automasaje en casa, y si se elige como la intervención preferida.

Evidencias para el manejo

Conflictivas, lo que sigue es un resumen

• La inyección de corticosteroides es superior al entablillado en el alivio del dolor
• Un enfoque basado en el deterioro utilizando intervenciones manuales (específicamente la movilización de la articulación radiocarpiana, intercarpiana y 1ª CMC de grado IV) alivia el dolor y la disfunción en el dolor de muñeca radial.
  La medicación antiinflamatoria oral junto con el entablillado nocturno y el reposo relativo son útiles (enfoque de reposo relativo, en el que el paciente evita las actividades agravantes mientras permanece activo por lo demás).
• El entablillado es el componente más importante del tratamiento de la tenosinovitis. Se descubrió que una férula que permitía cierto movimiento era superior a la inmovilización completa del pulgar con respecto a la duración de la discapacidad.
• La baja laboral no era necesaria ni deseable.

Diagnóstico diferencial

Medidas de resultado

• Medida de resultado DASH
• Escala numérica de valoración del dolor (NPRS)
• Escala funcional específica del paciente (PSFS).Funcional Específica del Paciente (PSFS)

Resultado Clínico

El tratamiento eficaz de la tenosinovitis de DeQuervain implicará un enfoque altamente individualizado, individualizado y orientado al deterioro del paciente en cuestión. El entablillado temprano durante la fase aguda evitará el agravamiento de los tejidos y permitirá al paciente realizar actividades esenciales para el autocuidado y el empleo. El paciente deberá ser instruido en los plazos de curación de los tejidos, así como en la importancia de evitar actividades que agraven sus síntomas. Una vez que los síntomas hayan disminuido hasta el punto de que la férula ya no sea necesaria, el terapeuta deberá realizar un examen y una evaluación exhaustivos para determinar los efectos residuales de la inmovilización. Es posible que se produzcan algunas pérdidas en el ROM, por lo que estaría justificada la realización de movilizaciones de grado III-IV de la articulación radiocarpiana, la escafolunar y la primera articulación CMC. A medida que el paciente se acerca al alta, la educación debe incluir un componente sobre la importancia de evitar los movimientos repetitivos que podrían desempeñar un papel agravante, o potencialmente conducir a una recaída de la condición.