Tratamiento de la intoxicación por etilenglicol con alcohol etílico oral

Resumen

La intoxicación por etilenglicol no es infrecuente en la India. Los efectos nocivos son causados principalmente por sus metabolitos tóxicos: el ácido glicólico y el ácido oxálico. Una mujer de 70 años acudió a nuestro hospital con ataxia tras la ingestión de etilenglicol. El caso reportado describe el manejo de la intoxicación por etilenglicol utilizando alcohol etílico oral como una alternativa al alcohol etílico intravenoso recomendado y al fomepizol que no están disponibles para su uso en la India. La necesidad de un alto grado de sospecha clínica, investigaciones específicas y la instigación temprana del tratamiento es de primordial importancia en los casos de intoxicación por etilenglicol, ya que puede conducir a complicaciones a largo plazo o incluso a la muerte.

1. Introducción

El etilenglicol, utilizado popularmente como agente anticongelante en los automóviles, es un líquido inodoro y de sabor dulce, lo que lo hace propenso al consumo accidental. Los efectos nocivos se deben a su metabolismo en ácidos orgánicos tóxicos: ácido glicólico y ácido oxálico. El alcohol etílico intravenoso y el fomepizol son los fármacos preferidos para el tratamiento de la intoxicación por etilenglicol. Ambos agentes son inhibidores competitivos de la alcohol deshidrogenasa, la enzima responsable de metabolizar el etilenglicol en sus componentes tóxicos. Sin embargo, como los fármacos mencionados no están autorizados para su uso en la India, administramos alcohol etílico por vía oral como tratamiento alternativo para nuestra paciente que había ingerido etilenglicol accidentalmente. Apenas hay informes de casos de la India en los que se haya utilizado con éxito la terapia con alcohol etílico oral para tratar la intoxicación por etilenglicol.

2. Informe de caso

Una mujer de 70 años fue llevada al servicio de urgencias de nuestro hospital de referencia de atención terciaria con una supuesta historia de consumo accidental de «refrigerante de coche» seguida de inestabilidad en la marcha unas 3 horas después. En la exploración, la paciente estaba somnolienta pero seguía las órdenes verbales. No había olor a alcohol en el aliento. La puntuación de la GCS era de 15/15 (E4V5M6). Su presión arterial era de 140/80 mm de Hg y su pulso de 68 por minuto. La saturación de oxígeno se mantenía en aire ambiente. El ECG era normal y no se detectó ningún déficit neurológico focal. Se realizó un lavado gástrico como primera línea de tratamiento. Las pruebas de laboratorio revelaron Na+ 142 mEq/L, K+ 2,4 mEq/L, Cl- 101,1 mEq/L, HCO3- 15,8 mEq/L, Ca+ 5 mg/dl, urea 35 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, BUN 16,35 mg/dl, glucosa aleatoria 141 mg/dl, y osmolalidad sérica 323 mOsm/kg. La gasometría arterial mostró un pH de 7,322, pCO2 de 30,7 mmHg, pO2 de 93,8 mmHg, cBase(B)c -9,1. El examen de orina reveló cristales de oxalato de calcio. La brecha aniónica era de 25,1 mEq/L, y la brecha osmolar era de 17 mOsm/kg-H2O. No se pudieron obtener los niveles de etilenglicol en sangre y orina por falta de este tipo de instalaciones analíticas en la región.

La cristaluria observada en el caso se considera un indicador importante del consumo de etilenglicol . La acidosis metabólica de la brecha aniónica y la elevada brecha osmolar confirmaron aún más nuestro diagnóstico. Se inició una terapia de etanol oral con 2,5 ml/kg de etanol al 40% a través de la sonda nasogástrica. A la vista de la elevada acidosis metabólica, el paciente fue sometido a hemodiálisis (HD) durante cuatro horas con un dializado alto en potasio. Se administró gluconato de calcio intravenoso durante 10 minutos para el tratamiento de la hipocalcemia. Además, se administró piridoxina y tiamina. Se le administraron 100 ml de etanol antes de la diálisis.

Se realizó una repetición de la gasometría arterial al cabo de 12 horas, que mostró una notable mejoría en el estado de la paciente. La paciente mejoró clínicamente, y las investigaciones estaban en límites normales con pH 7,416, pCO2 34,7 mmHg, pO2 94,1 mmHg, y cBase(B)c -1,7. Se suspendió la infusión de calcio. Los electrolitos repetidos estaban dentro de los límites normales con Na+ 141 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, Cl- 101,3 mEq/L, HCO3- 24,9 mEq/L, y Ca+ 9,4 mg/dl. Durante las siguientes 24 horas, recibió 400 ml de etanol a través de la sonda nasogástrica a intervalos cronometrados (aproximadamente 35 ml cada hora).

La rutina urinaria después de 48 horas no mostró cristaluria. La paciente estaba clínicamente estable después de 72 horas con parámetros de laboratorio dentro de los límites normales. No se detectaron daños orgánicos residuales en el seguimiento.

3. Discusión

La toxicidad del etilenglicol puede describirse en tres fases: toxicidad temprana (hasta 12 horas) que comprende una fase depresiva del sistema nervioso central durante la cual el paciente desarrolla estupor, vómitos y convulsiones. A continuación, hay una fase cardiorrespiratoria (de 12 a 24 horas) tras la intoxicación que aparece con la aparición de taquipnea e hipotensión o insuficiencia cardíaca congestiva. Por último, 24 horas después de la ingestión, los pacientes desarrollan dolor de costado y cristaluria de oxalato, a menudo seguida de oliguria y lesión renal aguda . La dosis tóxica y letal del 100% de etilenglicol está documentada en aproximadamente 0,2 ml/kg y 1,4 ml/kg, respectivamente . La mayor parte del etilenglicol (casi el 80%) se descompone en ácido glicólico y ácido oxálico por la alcohol deshidrogenasa en el hígado. Estos metabolitos son los responsables de la acidosis metabólica con un elevado déficit aniónico, de la formación de oxalato de calcio y de otros daños en los órganos. El ácido oxálico se combina con el calcio para formar oxalato cálcico, por lo que puede producirse una hipocalcemia. Hay un lapso de tiempo entre la ingestión y la aparición de los síntomas, ya que los síntomas de intoxicación se deben a los metabolitos y no al compuesto en sí. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el resultado esperado. En un caso notificado por Nagesh et al., un paciente de 48 años que acudió al hospital aproximadamente 5 horas después del consumo de etilenglicol ya había desarrollado complicaciones graves y posteriormente sucumbió a causa de los graves daños orgánicos.

El etanol intravenoso, el fomepizol y la hemodiálisis son las terapias más importantes en pacientes con intoxicación por etilenglicol . La Academia Americana de Toxicología Clínica recomienda el fomepizol como tratamiento preferido en estos casos. El fomepizol es un agente comparativamente más nuevo con indicación específica para la intoxicación por etilenglicol y ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. . Tiene una clara ventaja sobre otros porque es fácil de valorar y no causa depresión del sistema nervioso central, hipoglucemia, etc. En un informe de caso de Buchanan et al., un paciente con altas dosis de consumo de etilenglicol fue tratado con fomepizol solo sin hemodiálisis (HD); continuaron sugiriendo que el tratamiento con fomepizol puede ser factible incluso en altas dosis de consumo de etilenglicol, siempre que se mantenga la función renal . Un caso similar fue documentado por Vélez et al., donde el paciente con una dosis masiva de consumo de etilenglicol fue tratado con fomepizol y medidas básicas de soporte.

Tanto el etanol como el fomepizol inhiben la alcohol deshidrogenasa en el paso inicial del metabolismo. Dado que el fomepizol y el alcohol etílico intravenoso no están disponibles en la India, administramos etanol oral a través de la sonda nasogástrica a nuestro paciente. Welman et al. han utilizado etanol oral para tratar la intoxicación por etilenglicol en el Reino Unido. Pudieron monitorizar los niveles sanguíneos de etanol y etilenglicol en su paciente. Laher et al. han utilizado etanol oral para tratar tres casos de intoxicación por etilenglicol en África. La concentración de etanol objetivo en dicho tratamiento se establece en 100-150 mg/dl . Mantener niveles adecuados de etanol es difícil en la práctica diaria; por lo tanto, es obligatorio realizar pruebas frecuentes y ajustar la infusión. En nuestro caso no pudimos monitorizar los niveles de etanol en sangre debido a la falta de instalaciones de laboratorio. Dializamos a nuestra paciente en vista de la elevada acidosis metabólica de la brecha aniónica. Finalmente, mejoró con alcohol etílico oral y HD. La acidosis se corrigió, la diuresis se reanudó y fue dada de alta sin complicaciones residuales. Se recomienda el tratamiento con hemodiálisis en el contexto de una ingestión conocida de etilenglicol si hay una acidosis metabólica con una brecha aniónica elevada, independientemente del nivel de fármaco, o si hay evidencia de daño en los órganos finales. La mortalidad en la intoxicación por etilenglicol es de alrededor del 27%.

La intoxicación por etilenglicol sigue siendo una causa infradiagnosticada de acidosis metabólica, especialmente en los servicios de urgencias. No siempre se dispone de una historia clínica detallada debido a la alteración del estado mental de algunos pacientes en el momento de la presentación. En todos los casos de acidosis metabólica con una brecha aniónica elevada y una brecha osmolar alta, debe considerarse la intoxicación por etilenglicol, a menos que se sugiera alguna otra causa definitiva. La estimación de los niveles sanguíneos de etilenglicol no es una instalación fácilmente disponible en el escenario indio, por lo que tenemos que confiar más en un fuerte índice de sospecha, en las investigaciones de laboratorio de rutina y en los hallazgos clínicos.

El caso reportado pone de relieve la importancia de la terapia de alcohol etílico oral cuando el alcohol etílico intravenoso y el fomepizol no están disponibles. El etanol oral cuando se complementa con la hemodiálisis (HD) oportuna conduce a la mejora clínica sin complicaciones residuales. La vida media de eliminación del etilenglicol es de aproximadamente 3 horas; por lo tanto, es probable que los pacientes que se presentan en el hospital mucho más tarde no se beneficien del tratamiento con etanol, independientemente de la vía de administración. En estos casos, debe elegirse la hemodiálisis como principal modalidad de tratamiento para eliminar los metabolitos del etilenglicol del sistema. Nuestra paciente se presentó pronto en el servicio de urgencias con una historia definida de consumo de refrigerante, tenía la función renal preservada y comenzamos el tratamiento lo antes posible, lo que condujo a un buen resultado. Nuestro informe de caso ayudará a los médicos en el manejo de un caso de intoxicación por etilenglicol, especialmente en entornos con recursos limitados.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.