Tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertróficas

NA = no disponible.

Información de las referencias 1, 7 a 9, y 12 a 21.

INYECCIONES DE CORTICOESTEROIDES

Las inyecciones de corticoesteroides para la prevención y el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas son quizás la opción de primera línea para los médicos de familia. Los corticosteroides suprimen la inflamación y la mitosis al tiempo que aumentan la vasoconstricción en la cicatriz. La suspensión de acetónido de triamcinolona (Kenalog) de 10 a 40 mg por mL (dependiendo de la zona) se inyecta por vía intralesional, lo que, aunque es doloroso, acaba aplanando entre el 50 y el 100% de los queloides, con una tasa de recurrencia del 9 al 50%.9 La lidocaína (xilocaína) puede combinarse con el corticosteroide para disminuir el dolor, mientras que el uso de crioterapia complementaria inmediatamente antes de la inyección puede facilitar el procedimiento al ablandar la cicatriz (según la opinión de los expertos).22 La combinación de crioterapia e inyecciones de corticosteroides también mejora los resultados más que cualquiera de las dos modalidades por separado, aunque la hipopigmentación es siempre una preocupación importante.23,24 Por lo general, se administran dos o tres inyecciones con un mes de diferencia; sin embargo, la terapia puede continuar durante seis meses o más.25 Los queloides más recientes responden mejor a la terapia que las lesiones más antiguas y establecidas. Las inyecciones de corticoesteroides son más eficaces si se combinan con la cirugía; cuanto antes se instituyan, mayor será la probabilidad de éxito. Los efectos adversos más comunes son la atrofia, las telangiectasias y la hipopigmentación.

Capas de silicona

Las capas de elastómero de silicona son un enfoque no invasivo y ampliamente estudiado para la prevención y el tratamiento de queloides y cicatrices hipertróficas. Se cree que las láminas de silicona actúan aumentando la temperatura, la hidratación y quizás la tensión de oxígeno de la cicatriz ocluida, lo que hace que se ablande y se aplane.8 Esta técnica debe evitarse en las heridas abiertas, pero puede aplicarse en cuanto la piel cicatrice. Se han comercializado más de 60 productos, entre ellos láminas de silicona, tiras, geles, sprays y espumas. La mayoría son de venta libre, pero pueden ser caros. Para que sean eficaces, las láminas deben llevarse sobre la cicatriz de 12 a 24 horas al día durante dos o tres meses.8 La lámina y la cicatriz deben lavarse a diario con agua y jabón suave. Las láminas pueden reutilizarse hasta que empiecen a desintegrarse. Aunque la mayoría de los estudios sugieren que las láminas de silicona producen menos cicatrices en las personas de riesgo, una reciente revisión Cochrane concluyó que la mayor parte de la investigación en este ámbito era de mala calidad y muy susceptible de sesgo.26 Similar a las láminas de silicona es el uso de vendajes o prendas de presión, especialmente para la prevención de cicatrices de quemaduras. Sin embargo, los apósitos de presión (24 a 30 mm Hg) deben llevarse durante seis a 12 meses, lo que resulta difícil e incómodo para la mayoría de los pacientes.27

Terapia de combinación tras la cirugía

Si ni la silicona ni los corticosteroides son eficaces durante 12 meses, debe considerarse el tratamiento quirúrgico de segunda línea seguido de corticosteroides y, posiblemente, de láminas de silicona. El uso de inyecciones de corticosteroides después de la cirugía queloide reduce la tasa de recidiva a menos del 50%.28 La escisión de la cicatriz puede ser completa, o puede dejarse un pequeño remanente de cicatriz en el margen de la herida, lo que puede reducir la recidiva (según la opinión de los expertos). La inyección inmediata de corticosteroides en el borde de la herida después de la escisión va seguida de inyecciones semanales durante dos a cinco semanas e inyecciones mensuales durante tres a seis meses.9 Se ha demostrado que una «terapia triple de queloides» que combina la cirugía, los corticosteroides y las láminas de silicona es incluso más eficaz, con una tasa de recurrencia de sólo el 12,5% después de 13 meses.14 Sin embargo, el autor del estudio describió este enfoque como tedioso y que requiere mucho tiempo y un paciente motivado.

IMIQUIMOD

La crema de Imiquimod al 5% (Aldara), un modificador de la respuesta inmunitaria que mejora la cicatrización, también se ha utilizado para ayudar a prevenir la reaparición de queloides tras la escisión quirúrgica. La crema se aplica en noches alternas durante ocho semanas después de la cirugía. Aunque los ensayos han sido pequeños, la tasa de recidiva posquirúrgica fue de una media de sólo el 28% durante un periodo de seguimiento de seis a nueve meses, con los mejores resultados (2,9% de recidiva) en zonas de baja tensión cutánea, como los lóbulos de las orejas.12 Los efectos adversos incluyen la irritación y la hiperpigmentación.

LÁSER DE COLORANTE PULSADO

El tratamiento de los queloides con láser de colorante pulsado de 585 nm y de pulso corto ha resultado prometedor, con una tasa de mejora de entre el 57 y el 83 por ciento.15 Es más específico para los vasos sanguíneos que otras terapias con láser y parece ser más eficaz si se utiliza de forma temprana y junto con otras técnicas. Las partes de las cicatrices queloideas de esternotomía media tratadas con láser mostraron una mejora significativa del eritema, el prurito y la altura de la cicatriz en comparación con las partes no tratadas de las mismas cicatrices, y estas mejoras persistieron durante al menos seis meses.16 El principal efecto del láser de colorante pulsado se produce en la microvasculatura de la cicatriz, reduciendo el eritema y el prurito y mejorando la textura de la piel. Sin embargo, la eficacia de esta terapia sigue siendo controvertida, ya que otros estudios muestran una reducción insignificante del grosor de las cicatrices.29 Las desventajas incluyen un gasto significativo y la disponibilidad sólo a través de un especialista.

Otras terapias

Otras terapias con estudios limitados incluyen el verapamilo intralesional, el fluorouracilo, la bleomicina y las inyecciones de interferón alfa-2b. Aunque todas ellas tienen resultados comparables o a veces superiores a la inyección de corticosteroides y las láminas de silicona, la terapia óptima para los queloides sigue sin estar definida. Las combinaciones de terapias han demostrado ser superiores a los enfoques individuales.

El verapamilo intralesional (2,5 mg por mL) junto con el revestimiento de silicona redujeron la recurrencia posquirúrgica de los queloides en un 90 por ciento a los 18 meses (el 54 por ciento de los pacientes estaban libres de queloides; el 36 por ciento tuvo un éxito parcial) en comparación con sólo el 18 por ciento que mostró alguna mejora con el revestimiento de silicona solo (ningún paciente estaba libre de queloides).17 Los antagonistas del calcio parecen actuar reduciendo la producción de colágeno y pueden ser una alternativa razonable y segura a la inyección de corticosteroides en el futuro.

El fluorouracilo intralesional (50 mg por mL, de dos a tres veces por semana) parece reducir los queloides de forma segura al tiempo que evita la atrofia tisular y la telangiectasia que pueden producirse con las inyecciones repetidas de corticosteroides.30 La combinación de fluorouracilo con inyecciones de corticosteroides y láser de colorante pulsado produjo resultados superiores con mayor rapidez que las inyecciones de corticosteroides solas o los corticosteroides con fluorouracilo.13 Las respuestas entre buenas y excelentes a las 12 semanas, calificadas por un observador ciego, fueron del 15% para el acetónido de triamcinolona, del 40% para la triamcinolona más el fluorouracilo y del 70% para las tres modalidades (todas ellas significativas). La combinación de corticosteroides y fluorouracilo disminuyó los efectos adversos de los corticosteroides. Las raras complicaciones cutáneas del fluorouracilo pueden incluir la hiperpigmentación y la ulceración de la herida. En este estudio no se produjeron efectos adversos sistémicos (por ejemplo, anemia, leucopenia, trombocitopenia).

La bleomicina es otro agente quimioterapéutico útil; un enfoque estándar es el tatuaje de bleomicina 0,1 mL (1,5 UI por mL) durante dos a seis sesiones, con una dosis máxima de 6 mL.31 Los resultados de un estudio mostraron una regresión total del 84%.18 Las punciones intralesionales múltiples son probablemente seguras porque es probable que menos del 5% de la dosis llegue alguna vez al torrente sanguíneo.18 En comparación con las inyecciones de triamcinolona combinadas con crioterapia, el tatuaje de bleomicina funcionó significativamente mejor para los queloides de más de 100 mm2 (P = 0,03).19 La bleomicina administrada por vía sistémica es capaz de causar fibrosis pulmonar (a dosis superiores a 400 U) y diversas reacciones cutáneas (a dosis de 200 a 300 U), como pérdida de cabello, hiperpigmentación, fibrosis y vasoespasmo, cualquiera de las cuales justifica la interrupción del tratamiento.32

El interferón alfa-2b intralesional (1,5 millones de UI dos veces al día durante cuatro días) redujo el tamaño del queloide en un 50 por ciento en nueve días, demostrando ser superior a los corticosteroides intralesionales.31 El interferón alfa-2b también fue más eficaz que los corticosteroides para prevenir la reaparición del queloide tras la escisión. El dolor de la inyección y el gasto (unos 100 dólares por tratamiento) son las principales preocupaciones. También se está investigando una crema de interferón alfa-2b encapsulada en liposomas para la reducción de cicatrices.33

La radiación, sola o (más comúnmente) después de la escisión del queloide, es una opción mucho más controvertida. Puede suponer un riesgo de inhibición del crecimiento local en los niños y posiblemente de cáncer posterior. La tasa de éxito de la radiación sola es del 56% (rango del 10 al 94%), pero aumenta al 76% (rango del 25 al 100%) si se administra inmediatamente después de la cirugía.9 Otro estudio mostró una tasa de éxito del 67 por ciento con la radiación, que aumenta al 75 por ciento si se administra dentro de las 48 horas siguientes a la cirugía.20 La mayoría de los médicos reservarían la radiación como último recurso para los queloides refractarios a todos los demás enfoques.

Tratamientos de última hora

Muchos pacientes utilizan vitamina E tópica (alfa-tocoferol) con la esperanza de que sus propiedades antioxidantes prevengan las cicatrices. Sin embargo, hay pocas pruebas de que sea útil, y algunos pacientes desarrollan una dermatitis de contacto que puede retrasar la cicatrización.34 Utilizada en una fase temprana, la vitamina E también puede reducir la resistencia a la tracción de la cicatriz, y su uso debe desaconsejarse.

Otra opción de venta libre son los geles tópicos de extracto de cebolla (por ejemplo, Mederma), pero los ensayos clínicos limitados no han podido demostrar ninguna mejora clínica en la altura de la cicatriz, el eritema o el prurito.35,36 El gel Contractubex (no disponible en los Estados Unidos) contiene extracto de cebolla con heparina, que se cree que promueve la madurez de la cicatriz. Aunque un ensayo comparó este producto favorablemente con los corticosteroides, otro demostró que era ineficaz para mejorar la altura de la cicatriz y el picor.21,37

La pomada para quemaduras expuesta a la humedad contiene múltiples hierbas con betasitosterol, que proporciona hidratación y posibles beneficios para la cicatrización de la herida.38 Otro producto de extracto de plantas contiene Centella asiatica y Bulbine frutescens (crema Alpha Centella), que puede aumentar la resistencia de la herida si se utiliza en las primeras seis a ocho semanas.39 Todos estos productos disponibles en el mercado hacen hincapié en el uso preventivo porque es poco probable que reviertan los queloides bien establecidos.