Tratamiento y manejo de la estenosis esofágica

La siguiente discusión se refiere a las modalidades endoscópicas y quirúrgicas empleadas para el manejo de la estenosis esofágica péptica. La elección del dilatador y de la técnica depende de muchos factores, siendo el más importante las características de la estenosis. También se basa en otros factores, como la tolerancia del paciente, la preferencia del operador y la experiencia. No existe un consenso claro sobre el punto final óptimo. En resumen, el tratamiento de dilatación debe adaptarse individualmente.

Dilatación endoscópica

La dilatación endoscópica se remonta al siglo XVI, cuando los médicos utilizaban varillas de cera para la dilatación del esófago. La palabra bougie deriva de Boujiyah, una ciudad argelina que era el centro del comercio medieval de velas. Se utilizan tres tipos de dilatadores, como se comenta a continuación.

Los bougies rellenos de mercurio, como los dilatadores de Maloney o Hurst, están indicados en estenosis no complicadas con diámetros superiores a 10-12 mm. Son baratos y sencillos de realizar sin guía fluoroscópica. Además, la sedación es mínima o nula. El auto-bougienage puede realizarse en casa.

Los bougies de polivinilo guiados por alambre, como los dilatadores Savary-Gilliard y American, son relativamente rígidos y más adecuados para estenosis más largas, estrechas e irregulares. La necesidad de fluoroscopia es variable. El rango es de 5-20 mm, y estos dilatadores son reutilizables. Sin embargo, los inconvenientes son el traumatismo de la pared laríngea y la incomodidad del paciente. Los dilatadores americanos son más cortos, menos cónicos y están impregnados de bario para una mejor visualización fluoroscópica.

Los dilatadores de Savary parecen ser seguros y eficaces en el tratamiento del estrechamiento esofágico relacionado con la esofagitis eosinofílica (EoE) pediátrica. En un estudio retrospectivo (2004-2015) de 50 casos pediátricos de EoE en los que 11 casos tenían estrechamiento esofágico (22%), 19 sesiones de dilatación en 10 casos dieron lugar a una buena respuesta en todos los casos. El tamaño del esófago mejoró de una mediana de 7 mm a 13,4 mm. Aunque se produjo un desgarro esofágico longitudinal en todos los casos, no se notificó ninguna perforación esofágica ni dolor torácico. El investigador señaló que se requiere una combinación de dilatación con intervención dietética o médica en el manejo de estos pacientes.

Los dilatadores de balón a través del endoscopio (TTS) se utilizan a través del endoscopio, y permiten una visualización directa. Son relativamente caros y no son reutilizables. La fluoroscopia no es obligatoria, pero es útil en los casos difíciles. Sin embargo, los estudios son contradictorios sobre los beneficios de los dilatadores de balón en comparación con los dilatadores de Savary.

Dos estudios institucionales retrospectivos separados indican que la dilatación fluoroscópica con balón (FBD) es segura y eficaz para tratar, respectivamente, la estenosis anastómica esofágica después de la reparación quirúrgica y la estenosis esofágica cáustica.

En la revisión de Thyoka et al de los datos de 12 años (1999-2011) de 103 pacientes consecutivos con estenosis anastomótica esofágica tras reparación quirúrgica que se sometieron a 378 sesiones de FBD, 93 pacientes (90%) lograron un alivio sintomático tras una única sesión (n=44; 47%) o tras múltiples sesiones (n=49; 53%). De los 10 pacientes que se sometieron a más procedimientos, a 3 se les colocó un stent, a 3 se les resecó la estenosis y a 4 se les reconstruyó el esófago. No se informó de ninguna muerte, pero se produjeron 4 perforaciones esofágicas tras la FBD.

En la revisión de Uygun et al de 8 años de datos (2004-2012) de 38 niños sometidos a FBD por estenosis esofágica cáustica, 369 sesiones de FBD tuvieron éxito en general. Los pacientes que se sometieron a una FBD más temprano después de la ingestión de cáusticos tuvieron un tratamiento significativamente más rápido y más corto que los que se sometieron al procedimiento más tarde después de la ingestión de cáusticos. Además, los niños con estenosis esofágicas más cortas también tuvieron un tratamiento de FBD significativamente más corto que los que tenían estenosis esofágicas más largas. No se registraron muertes, pero 5 pacientes sufrieron 6 perforaciones esofágicas, que se trataron con terapia conservadora.

En un estudio prospectivo y aleatorizado con 17 pacientes en cada brazo en el que se compararon los dilatadores de balón con los dilatadores de Savary realizados durante un período de 2 años, con el punto final de 45F, la recurrencia de la estenosis fue similar en el primer año pero menor en el segundo para los balones, se necesitaron menos sesiones para los balones (1.1 sesiones +/- 0,1 frente a 1,7 sesiones +/- 0,2), y se produjeron menos molestias durante el procedimiento (P< 0,05). Ambos dispositivos fueron eficaces en el alivio de la disfagia.

Otro estudio prospectivo y aleatorizado realizado por Scolapio et al, que incluyó a 251 pacientes con estenosis péptica, descubrió que los anillos de Schatzki no mostraban diferencias en cuanto a las complicaciones, el grado de alivio inmediato o el tiempo hasta la disfagia recurrente.

Reglas generales de la dilatación esofágica

Considere lo siguiente:

• Muchos autores han cuestionado la necesidad de la fluoroscopia obligatoria, y no existen datos publicados que defiendan la seguridad de la fluoroscopia. Sin embargo, se puede considerar el uso de la fluoroscopia en estenosis complicadas, especialmente para guiar el paso ciego de una guía.
• Regla de los 3s: El primer bougie pasado debe ser aproximadamente igual al diámetro estimado de la estenosis. No pasar más de 3 bougies consecutivos de tamaño progresivamente creciente después del primero que encuentra resistencia moderada durante cualquier sesión de dilatación. La regla de los 3 se ha cuestionado por la falta de datos que verifiquen el aumento de la eficacia o la seguridad si se sigue esta regla. Esta regla se formuló para la dilatación con bujías rellenas de mercurio, lo que resulta en una dilatación no superior a 1,3 mm en una sesión. Sin embargo, es posible que los dilatadores de polivinilo no proporcionen una percepción táctil adecuada para seguir esta regla.
• Un estudio de Kozarek et al. mostró sólo una perforación en 400 pacientes dilatados con dilatadores de polivinilo a más de 2 mm en una sesión.
• Los dilatadores de globo suelen dilatar más de lo prescrito por la regla de 3 sin que aumente el riesgo de complicaciones.

  No existe consenso sobre el punto final de la dilatación esofágica para las estenosis pépticas. La mayoría de los pacientes experimentan un alivio completo cuando se dilata a 40-54F. Por lo tanto, se recomienda utilizar este punto final como punto de referencia. Por lo tanto, en resumen, la extensión de la dilatación debe ser individualizada basándose en la respuesta sintomática y la dificultad técnica encontrada durante la terapia.

  Inyección intralesional de esteroides

  Existen datos anecdóticos limitados que muestran que la inyección intralesional de esteroides en las estenosis pépticas puede ser beneficiosa. El mecanismo no está claro; es posible que inhiba la formación de colágeno y aumente su degradación, aumentando así la distensibilidad de la estenosis.

  Triamcinolona 10 mg/mL en alícuotas de 0,5 mL se inyectó en 4 cuadrantes en 2 pacientes con un resultado satisfactorio, según informan Kirsch et al.

  Lee at al mostró una mayor tasa de consecución de mayores diámetros luminales y duración entre dilataciones en una cohorte no aleatorizada de pacientes con estenosis de diversas etiologías. Kochhar et al obtuvieron resultados similares en 71 pacientes, aunque se administraron 8 inyecciones de 20 mg de triamcinolona en alícuotas de 0,5 ml en el margen proximal y en la propia estenosis.

  Un ensayo prospectivo aleatorizado de dilatación de Savary con o sin esteroides intralesionales fue realizado en 42 pacientes por Dunne et al ; demostró una menor necesidad de segundas dilataciones en el grupo de los esteroides (1,95 frente a 5,5) al año. Se observaron resultados similares en un estudio de Ramage et al en 30 pacientes, pero este último estudio también fue doblemente ciego con un grupo simulado. Dos pacientes (13%) en el grupo de esteroides y 9 pacientes (60%) en el grupo simulado necesitaron repetir la dilatación en un período de 12 meses.

  Por lo tanto, un ensayo de inyección de esteroides puede ser razonable en pacientes con estenosis benignas que no experimentan un alivio significativo de la disfagia a pesar de las dilataciones repetidas y la terapia antirreflujo agresiva. Hishiki et al. informaron del uso de la dilatación endoscópica repetida con esteroides sistémicos en un niño con una estenosis anastomótica esofágica grave que no respondía a la dilatación endoscópica y a la inyección local de esteroides en la estenosis. A los 18 meses de seguimiento, el niño permanecía asintomático sin más dilataciones endoscópicas.

  Estricturoplastia endoscópica

  Dos series de casos describieron una técnica en la que se utilizaba un cuchillo de aguja para realizar cuatro incisiones en el cuadrante, seguida de una dilatación de Savary. Esta técnica tuvo éxito en 8 de 8 pacientes según Raijman et al y en 5 de 6 pacientes según Hagiwara et al.

  Puntura faringoesofágica

  La punción faringoesofágica es un término acuñado recientemente por Tang et al para describir la técnica de dilatación endoscópica de las estenosis faringoesofágicas graves o completas inducidas por la radiación. Se aplicó con éxito una combinación de alambres guía, balones endoscópicos, punción y técnicas aprendidas de la CPRE en 3 pacientes con estenosis grave/completa.

  Stent expandible de poliéster recubierto de silicona

  Repici et al presentaron una serie de casos de 15 pacientes en los que había fracasado el tratamiento endoscópico. La colocación temporal de un stent durante 6 semanas tuvo éxito en 12 pacientes a largo plazo (seguimiento medio, 22,7 meses). Sin embargo, la duración exacta de la colocación del stent sigue sin estar clara, ya que las estenosis pueden reaparecer tras la retirada del stent. Además, se han descrito diversas complicaciones tras la colocación del stent. Más recientemente, las endoprótesis biodegradables han demostrado ser prometedoras en estudios con animales y se utilizaron para tratar la estenosis esofágica corrosiva grave en un niño.

  En un estudio multicéntrico retrospectivo de 70 pacientes a los que se les colocó una endoprótesis autoexpandible total o parcialmente cubierta (114 procedimientos) para enfermedades esofágicas benignas (estenosis esofágicas benignas refractarias, estenosis anastomóticas quirúrgicas, perforaciones esofágicas, fístulas esofágicas, fugas anastomóticas quirúrgicas), los investigadores encontraron una tasa de éxito global del tratamiento del 55,7%. Informaron de tasas de éxito del 100% para las perforaciones esofágicas, seguidas del 80% para las fugas anastomóticas, el 71,4% para las fístulas, el 33,3% para las estenosis benignas refractarias y el 23,1% para las estenosis anastomóticas. Los investigadores sugirieron que se considere la colocación de stents esofágicos como terapia de primera línea para las perforaciones, fístulas y fugas esofágicas benignas.

  El papel del tratamiento quirúrgico en la estenosis péptica sigue siendo controvertido. Las indicaciones incluyen el fracaso de la terapia médica agresiva o un candidato inadecuado para la terapia médica agresiva. Esto suele ser poco frecuente en la era de la terapia con IBP. Entre los diversos procedimientos preconizados se encuentran los siguientes:

  • Procedimientos ahorradores de esófago – Cirugía antirreflujo estándar (fundoplicación total de Nissen o parcial de Belsey), Alargamiento esofágico con cirugía antirreflujo (Collis-Nissen o gastroplastia de Belsey)
  • Resección y reconstrucción esofágica – Interposición gástrica o de colon o segmento yeyunal

    Si la estenosis péptica benigna es dilatable, se realiza una operación ahorradora de esófago. Tenga en cuenta lo siguiente:

    • Si la longitud del esófago es normal, se recomienda la cirugía antirreflujo estándar y la dilatación postoperatoria que sea necesaria.
    • Si el esófago es corto, se recomienda la realización de una gastroplastia de Collis y la dilatación postoperatoria que sea necesaria.
    • Si la estenosis es indilable, se recomienda la resección e interposición esofágica.

    En la literatura, existen algunos informes anecdóticos de cirugía mínimamente invasiva, incluyendo la esofagectomía transhiatal laparoscópica y la gastroplastia de Collis laparoscópica con fundoplicatura de Nissen. Con los continuos avances de la tecnología, queda por determinar si la cirugía mínimamente invasiva desempeñaría un papel importante en el tratamiento quirúrgico de la estenosis péptica.