Una guía del DSM-5
Revisiones del DSM-5
En desarrollo desde hace más de una década, la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) ya es una realidad. El lanzamiento oficial del manual se anunció en una conferencia de prensa a primera hora de la mañana del 18 de mayo de 2013, en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Psiquiatría en San Francisco, California.
Revisar el principal recurso de diagnóstico de la psiquiatría lleva trabajo -años de planificación, realización de pruebas de campo, revisión, solicitud de comentarios del público, revisión de nuevo- y el esfuerzo ha dado lugar a una guía renovada para el diagnóstico psiquiátrico. Se han añadido nuevos diagnósticos, otros se han modificado o combinado. Algunos de los criterios propuestos originalmente suscitaron tanta controversia entre el público y los profesionales que acabaron siendo retirados del proyecto final. Pero quizá los cambios más significativos del manual sean conceptuales: la eliminación del sistema multiaxial, la adición de un enfoque diagnóstico dimensional y la reordenación del orden de los capítulos y la agrupación de los trastornos.
El actual sistema de diagnóstico de 5 ejes ha sido eliminado del DSM-5 en favor de la documentación no axial del diagnóstico. El nuevo enfoque combinará los antiguos ejes I, II y III con anotaciones separadas para los factores psicosociales y contextuales (antiguo eje IV) y la discapacidad (antiguo eje V). Además de los diagnósticos categóricos, un enfoque dimensional permite a los médicos clasificar los trastornos a lo largo de un continuo de gravedad que eliminará en gran medida la necesidad de las condiciones «no especificadas» (NOS), ahora denominadas condiciones «no definidas en otra parte» (NED). El sistema de diagnóstico dimensional también se correlaciona mejor con la planificación del tratamiento.
Además, el orden revisado de los capítulos pretende reflejar mejor los avances en la comprensión de las vulnerabilidades subyacentes de la enfermedad, así como las características de los síntomas de los trastornos de salud mental. Por último, se han añadido o revisado los criterios diagnósticos de algunos trastornos, que se incluyen en la sección 2 del manual, mientras que los que requieren más investigación se incluyen en la sección 3 (apéndice).
Los críticos del DSM-5 han planteado la preocupación de que puede ser demasiado pronto para crear una nueva clasificación de las enfermedades psiquiátricas. La cuestión principal es si ha habido suficientes avances en la comprensión fisiopatológica, fenomenológica y terapéutica de las enfermedades mentales como para justificar un DSM revisado. Aunque el objetivo final es basar los diagnósticos mayoritariamente en criterios objetivos e, idealmente, biológicamente medibles, la psiquiatría está, por desgracia, aún lejos de este objetivo.
Esta controversia ha jugado a favor de los comentarios iniciales del director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas Insel, quien instó a desarrollar una nosología de los trastornos mentales con mayor base biológica. En una entrada de blog publicada en el sitio web del NIMH, el Dr. Insel señaló el nuevo proyecto de Criterios de Dominio de Investigación (RDoC) del NIMH como una posible herramienta de diagnóstico de sustitución en algún momento del futuro, que incorporará la genética, las imágenes y otros datos en un nuevo sistema de clasificación y como «un primer paso hacia la medicina de precisión». En una declaración conjunta posterior del Dr. Insel y del recién nombrado presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría, Jeffrey Lieberman, ambos comentaron que el DSM y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) «siguen siendo el estándar de consenso contemporáneo sobre cómo se diagnostican y tratan los trastornos mentales», y que «lo que puede ser realista hoy en día para los profesionales ya no es suficiente para los investigadores». Sin embargo, ambos reconocieron también que «de cara al futuro, para sentar las bases de un futuro sistema de diagnóstico que refleje más directamente la ciencia moderna del cerebro, será necesario estar abierto a replantear las categorías tradicionales». Cada vez es más evidente que las enfermedades mentales se entenderán mejor como trastornos de la estructura y la función del cerebro que implican dominios específicos de la cognición, la emoción y el comportamiento», lo que constituye el núcleo de la iniciativa RDoC. Todas estas declaraciones convergen en la creencia de que «el DSM-5 y la RDoC representan marcos complementarios, no competitivos, para este objetivo»
En este contexto, los miembros del comité del DSM-5 han intentado un reexamen racional de los criterios del DSM-IV sobre la base de la investigación longitudinal, incorporando datos sobre la aparente relación de ciertos diagnósticos entre sí, incluyendo las similitudes en las vulnerabilidades subyacentes, las características de los síntomas y las trayectorias de la enfermedad. En general, la mayoría de los diagnósticos y criterios relevantes incluidos en el DSM-5 siguen siendo idénticos, o similares, a los del DSM-IV. Sin embargo, las actualizaciones son significativas y representan una nueva era diagnóstica en psiquiatría.
Lo que sigue es una guía que destaca las principales adiciones y revisiones de la nueva edición del DSM-5.