Vaginosis bacteriana - Directrices para el tratamiento de las ETS 2015

La VB es un síndrome clínico polimicrobiano que resulta de la sustitución de los Lactobacillus sp. normales productores de peróxido de hidrógeno en la vagina por altas concentraciones de bacterias anaerobias (por ejemplo, Prevotella sp. y Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma y numerosos anaerobios fastidiosos o no cultivados. Algunas mujeres experimentan cambios microbianos vaginales transitorios, mientras que otras los experimentan durante intervalos de tiempo más largos. Entre las mujeres que acuden a la consulta, la VB es la causa más prevalente de flujo o mal olor vaginal; sin embargo, en una encuesta representativa a nivel nacional, la mayoría de las mujeres con VB eran asintomáticas (203).

La VB se asocia a tener múltiples parejas masculinas o femeninas, a una nueva pareja sexual, a las duchas vaginales, a la falta de uso del preservativo y a la falta de lactobacilos vaginales; las mujeres que nunca han sido sexualmente activas rara vez se ven afectadas (589). La causa de la alteración microbiana que precipita la VB no se conoce del todo, y no se sabe si la VB es el resultado de la adquisición de un único patógeno de transmisión sexual. No obstante, las mujeres con VB corren un mayor riesgo de contraer algunas ETS (por ejemplo, VIH, N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VHS-2), de sufrir complicaciones después de una cirugía ginecológica, de padecer complicaciones en el embarazo y de que la VB reaparezca (590-593). La VB también aumenta el riesgo de transmisión del VIH a las parejas sexuales masculinas (594). Aunque las bacterias asociadas a la VB pueden encontrarse en los genitales masculinos, el tratamiento de las parejas sexuales masculinas no ha sido beneficioso para prevenir la recurrencia de la VB (595).

Consideraciones diagnósticas

La VB puede diagnosticarse mediante el uso de criterios clínicos (es decir, los criterios diagnósticos de Amsel) (596) o la tinción de Gram. La tinción de Gram (considerada el método de laboratorio de referencia para el diagnóstico de la VB) se utiliza para determinar la concentración relativa de lactobacilos (es decir, bacilos largos Gram positivos), bacilos y cocos Gram negativos y Gram variables (es decir, G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas y peptostreptococos) y bacilos Gram negativos curvos (es decir, Mobiluncus) característicos de la VB. Los criterios clínicos exigen tres de los siguientes síntomas o signos:

Secreción homogénea, fina y blanca que recubre suavemente las paredes vaginales;
células clónicas (Ej, células epiteliales vaginales tachonadas de cocobacilos adheridos) en el examen microscópico;
pH del flujo vaginal >4,5; o
un olor a pescado del flujo vaginal antes o después de la adición de KOH al 10% (es decir, la prueba del olor).

La detección de tres de estos criterios se ha correlacionado con los resultados de la tinción de Gram (597). Otras pruebas, como Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), una prueba de sonda de hibridación de ADN para detectar altas concentraciones de G. vaginalis, y la prueba OSOM BV Blue (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), que detecta la actividad de la sialidasa del flujo vaginal, tienen características de rendimiento aceptables en comparación con la tinción de Gram. Aunque existe una prueba de tarjeta de prolineaminopeptidasa para la detección de pH elevado y trimetilamina, tiene una sensibilidad y especificidad bajas y, por lo tanto, no se recomienda. La PCR se ha utilizado en entornos de investigación para la detección de una variedad de organismos asociados a la VB, pero la evaluación de su utilidad clínica aún está en curso. La detección de organismos específicos podría ser predictiva de la VB mediante la PCR (598,599). Se necesita una validación adicional antes de poder recomendar estas pruebas para el diagnóstico de la VB. El cultivo de G. vaginalis no se recomienda como herramienta de diagnóstico porque no es específico. Las pruebas de Papanicolaou no tienen utilidad clínica para el diagnóstico de la VB debido a su baja sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

Se recomienda el tratamiento para las mujeres con síntomas. Los beneficios establecidos de la terapia en mujeres no embarazadas son el alivio de los síntomas vaginales y los signos de infección. Otros beneficios potenciales del tratamiento incluyen la reducción del riesgo de adquirir C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, VIH y herpes simple tipo 2 (592,593,600).

Regímenes recomendados

Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
O
Metronidazol gel 0.75%, un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal, una vez al día durante 5 días
O
Clindamicina crema 2%, un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal al acostarse durante 7 días

Durante el tratamiento con nitroimidazoles debe evitarse el consumo de alcohol. Para reducir la posibilidad de que se produzca una reacción similar a la del disulfiram, la abstinencia del consumo de alcohol debe continuar durante las 24 horas siguientes a la finalización del metronidazol. La crema de clindamicina tiene una base oleosa y podría debilitar los preservativos de látex y los diafragmas durante 5 días después de su uso (consulte el etiquetado del producto de clindamicina para obtener información adicional).

Se debe aconsejar a las mujeres que se abstengan de mantener relaciones sexuales o que utilicen preservativos de forma constante y correcta durante el régimen de tratamiento. Las duchas vaginales podrían aumentar el riesgo de recaída, y no hay datos que apoyen el uso de duchas vaginales para el tratamiento o el alivio de los síntomas.

Regímenes alternativos

Tinidazol 2 g por vía oral una vez al día durante 2 días
O
Tinidazol 1 g por vía oral una vez al día durante 5 días
O
Clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
O
Clindamicina óvulos 100 mg por vía intravaginal una vez al acostarse durante 3 días*

*Clindamicina óvulos utiliza una base oleaginosa que podría debilitar los productos de látex o caucho (e.g., preservativos y diafragmas anticonceptivos vaginales). No se recomienda el uso de dichos productos en las 72 horas siguientes al tratamiento con clindamicina óvulos.

Se debe evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con nitroimidazoles. Para reducir la posibilidad de que se produzca una reacción similar a la del disulfiram, la abstinencia del consumo de alcohol debe continuar durante las 72 horas siguientes a la finalización del tinidazol.

Los regímenes alternativos incluyen varios regímenes de tinidazol (601) o clindamicina (oral o intravaginal) (602). Un régimen adicional incluye metronidazol (comprimidos de 750 mg de liberación prolongada por vía oral una vez al día durante 7 días); sin embargo, los datos sobre el rendimiento de este régimen alternativo son limitados.

Ciertos estudios han evaluado la eficacia clínica y microbiológica del uso de formulaciones de lactobacilos intravaginales para tratar la VB y restaurar la flora normal (603-607). En general, ningún estudio respalda la adición de ninguna de las formulaciones de lactobacilos o probióticos disponibles como terapia complementaria o de sustitución en mujeres con VB. Se están llevando a cabo nuevas investigaciones para determinar el papel de estos regímenes en el tratamiento y la prevención de la VB.

Otras consideraciones de manejo

Todas las mujeres con VB deben someterse a pruebas de detección del VIH y de otras ETS.

Seguimiento

Las visitas de seguimiento son innecesarias si los síntomas se resuelven. Dado que la VB persistente o recurrente es común, se debe aconsejar a las mujeres que vuelvan para ser evaluadas si los síntomas reaparecen. La detección de ciertos organismos asociados a la VB se ha asociado con la resistencia a los antimicrobianos y podría ser predictiva del riesgo de fracaso del tratamiento posterior (608-613). Se dispone de datos limitados sobre las estrategias de tratamiento óptimas para las mujeres con VB persistente o recurrente. Se puede considerar el uso de un régimen de tratamiento recomendado diferente en las mujeres que tienen una recurrencia; sin embargo, el retratamiento con el mismo régimen recomendado es un enfoque aceptable para tratar la VB persistente o recurrente después de la primera ocurrencia (614). Para las mujeres con múltiples recidivas después de completar un régimen recomendado, se ha demostrado que el gel de metronidazol al 0,75% dos veces por semana durante 4-6 meses reduce las recidivas, aunque este beneficio podría no persistir cuando se interrumpe la terapia supresora (615). Datos limitados sugieren que un nitroimidazol oral (metronidazol o tinidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días) seguido de ácido bórico intravaginal 600 mg diarios durante 21 días y luego un gel supresor de metronidazol al 0,75% dos veces por semana durante 4-6 meses para aquellas mujeres en remisión podría ser una opción para las mujeres con VB recurrente (616). También se ha evaluado el metronidazol oral mensual 2g administrado con fluconazol 150 mg como terapia supresiva; este régimen redujo la incidencia de la VB y promovió la colonización con flora vaginal normal (617).

Manejo de las parejas sexuales

Los datos de los ensayos clínicos indican que la respuesta de una mujer a la terapia y la probabilidad de recaída o recurrencia no se ven afectadas por el tratamiento de su(s) pareja(s) sexual(es) (595). Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento rutinario de las parejas sexuales.

Consideraciones especiales

Alergia, intolerancia o reacciones adversas

Se prefiere la crema de clindamicina intravaginal en caso de alergia o intolerancia a metronidazol o tinidazol. El gel de metronidazol intravaginal puede considerarse para las mujeres que no son alérgicas al metronidazol pero que no toleran el metronidazol oral. Se aconseja evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con nitroimidazoles. Para reducir la posibilidad de que se produzca una reacción similar a la del disulfiram, la abstinencia del consumo de alcohol debe continuar durante las 24 horas posteriores a la finalización del metronidazol o las 72 horas posteriores a la finalización del tinidazol.

Embarazo

Se recomienda el tratamiento a todas las mujeres embarazadas sintomáticas. Se han realizado estudios para determinar la eficacia del tratamiento de la VB entre esta población, incluyendo dos ensayos que demostraron que el metronidazol era eficaz durante el embarazo utilizando el régimen de 250 mg (618,619); sin embargo, puede utilizarse metronidazol administrado a 500 mg dos veces al día. Un ensayo con un número limitado de participantes reveló que el tratamiento con metronidazol oral de 500 mg dos veces al día era igualmente eficaz que el metronidazol en gel, con tasas de curación del 70% utilizando los criterios de Amsel para definir la curación (620). Otro ensayo demostró una tasa de curación del 85% utilizando los criterios de tinción de Gram tras el tratamiento con clindamicina oral (621). Múltiples estudios y meta-análisis no han podido demostrar una asociación entre el uso de metronidazol durante el embarazo y los efectos teratogénicos o mutagénicos en los recién nacidos (622,623). Aunque los estudios más antiguos indicaban una posible relación entre el uso de clindamicina vaginal durante el embarazo y los resultados adversos para el recién nacido, los datos más recientes demuestran que este enfoque terapéutico es seguro para las mujeres embarazadas (624). Dado que no se ha demostrado que el tratamiento oral sea superior al tratamiento tópico para tratar la VB sintomática en cuanto a la curación o la prevención de resultados adversos del embarazo, las mujeres embarazadas sintomáticas pueden ser tratadas con cualquiera de los regímenes orales o vaginales recomendados para las mujeres no embarazadas. Aunque los resultados adversos del embarazo, como la rotura prematura de membranas, el parto prematuro, el nacimiento prematuro, la infección intraamniótica y la endometritis posparto se han asociado a la VB sintomática en algunos estudios observacionales, el tratamiento de la VB en las mujeres embarazadas puede reducir los signos y síntomas de la infección vaginal. Un meta-análisis ha concluido que ningún régimen antibiótico previno el parto prematuro (temprano o tardío) en mujeres con VB (sintomática o asintomática). Sin embargo, en un estudio, el tratamiento oral de la VB redujo el riesgo de aborto espontáneo tardío, y en dos estudios adicionales, dicho tratamiento disminuyó los resultados adversos en el neonato (625).

El tratamiento de la VB asintomática entre las mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro (es decir, aquellas con un parto prematuro previo) ha sido evaluado por varios estudios, que han arrojado resultados mixtos. Siete ensayos han evaluado el tratamiento de mujeres embarazadas con VB asintomática con alto riesgo de parto prematuro: uno mostró daños (626), dos no mostraron beneficios (627,628) y cuatro demostraron beneficios (618,619,629,630).

De forma similar, los datos son inconsistentes en cuanto a si el tratamiento de la VB asintomática entre las mujeres embarazadas con bajo riesgo de parto prematuro reduce los resultados adversos del embarazo. Un ensayo demostró una reducción del 40% en los partos prematuros espontáneos entre las mujeres que utilizaron clindamicina oral durante las semanas 13-22 de gestación (630). Varios ensayos adicionales han demostrado que la clindamicina intravaginal administrada en una gestación media de >20 semanas no redujo la probabilidad de parto prematuro (628,631-633). Por lo tanto, la evidencia es insuficiente para recomendar el cribado rutinario de la VB en mujeres embarazadas asintomáticas con alto o bajo riesgo de parto prematuro para la prevención del parto prematuro (111).

Aunque el metronidazol atraviesa la placenta, no se han encontrado evidencias de teratogenicidad o efectos mutagénicos en los bebés en múltiples estudios transversales y de cohortes de mujeres embarazadas (634). Los datos sugieren que el tratamiento con metronidazol supone un bajo riesgo en el embarazo (317).

El metronidazol se secreta en la leche materna. Con la terapia oral materna, los niños amamantados reciben metronidazol en dosis inferiores a las utilizadas para el tratamiento de infecciones en lactantes, aunque el metabolito activo se suma a la exposición total del lactante. Los niveles plasmáticos del fármaco y del metabolito son medibles, pero siguen siendo inferiores a los niveles plasmáticos maternos (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Aunque en varias series de casos comunicados no se han encontrado pruebas de efectos adversos asociados al metronidazol en los lactantes, algunos clínicos aconsejan aplazar la lactancia durante 12-24 horas tras el tratamiento materno con una dosis única de 2 g de metronidazol (635). Las dosis más bajas producen una menor concentración en la leche materna y se consideran compatibles con la lactancia (636,637). Los datos de los estudios en seres humanos son limitados en lo que respecta al uso de tinidazol en el embarazo; sin embargo, los datos en animales sugieren que dicho tratamiento supone un riesgo moderado. Por lo tanto, debe evitarse el uso de tinidazol durante el embarazo (317).

Infección por el VIH

La VB parece recurrir con mayor frecuencia en las mujeres que tienen infección por el VIH (638). Las mujeres con VIH que tienen VB deben recibir el mismo régimen de tratamiento que las que no tienen infección por VIH.