Vías de metástasis desde órganos primarios a los ovarios
Resumen
Para investigar las vías de metástasis desde los órganos primarios a los ovarios, examinamos cuidadosamente los hallazgos microscópicos de 18 tumores ováricos originales y 18 metastásicos. Además, examinamos cuidadosamente los hallazgos inmunohistoquímicos (tinción azul Victoria para la invasión vascular y expresión D2-40 para la invasión linfática) de los tumores de ovario metastásicos. Hubo 4 (57%) casos de invasión linfática ovárica en los 7 cánceres gástricos, pero no hubo ningún caso en los 6 cánceres colorrectales (P < 0,05). Hubo 4 (67%) casos de invasión vascular ovárica y un (17%) caso de metástasis hepática en los 6 cánceres colorrectales, mientras que no hubo invasiones vasculares ováricas (P < 0,05) ni metástasis hepáticas en los 7 cánceres gástricos. Las pacientes con tumores de ovario metastásicos originados en órganos distantes que fueron tratadas al mismo tiempo que los cánceres originales tuvieron un pronóstico significativamente peor que las pacientes con tumores de ovario tratados más tarde (P < 0,05). La tasa de metástasis linfática del estómago al ovario fue significativamente mayor que la del colon al ovario. Además, planteamos la hipótesis de que la tasa de metástasis intravascular del colorrectal al ovario era relativamente mayor que la del estómago al ovario.
1. Introducción
Los tumores hacen metástasis a los ovarios desde muchos órganos, como el estómago, el intestino delgado, el colon, el recto, la vesícula biliar, el apéndice, el páncreas, la mama, el útero, la trompa de Falopio y el peritoneo. Los tumores de estómago, colon y mama son las 3 neoplasias más comunes que hacen metástasis en el ovario. Novak y Gray avanzaron los siguientes criterios para los tumores de Krukenberg: (1) cáncer en el ovario, (2) presencia de células neoplásicas en anillo de sello productoras de mucina, y (3) proliferación sarcomatoide del estroma ovárico . Los tumores de Krukenberg se definen como cánceres gastrointestinales que hacen metástasis en el ovario. Recientemente, el término tumor de Krukenberg se ha utilizado de forma más amplia y generalizada para describir cualquier lesión metastásica al ovario. Los tumores metastásicos, a excepción de los tumores de Krukenberg, muestran los distintos hallazgos patológicos en el ovario . Recientemente, se han probado métodos inmunohistoquímicos específicos para identificar el lugar de la neoplasia primaria.
Muchos tumores que surgen de órganos primarios se diseminan a los ovarios por varias vías. La diseminación directa es una de las vías de invasión del cáncer a los órganos adyacentes. La diseminación desde lugares más distantes se produce principalmente a través de otras vías, por ejemplo, los vasos sanguíneos, los linfáticos y la implantación superficial de los cánceres intraabdominales. Hay muchas vías diferentes desde orígenes distantes, y a veces estas vías se mezclan. Se han publicado varios estudios sobre las vías metastásicas desde el estómago. Sin embargo, ha habido pocos informes sobre las vías metastásicas desde otros órganos al ovario.
En este estudio, investigamos las vías metastásicas desde los órganos primarios a los ovarios examinando cuidadosamente los hallazgos microscópicos de los tumores ováricos originales y metastásicos, investigando los hallazgos intraabdominales durante la cirugía y comprobando clínicamente las metástasis positivas o negativas al hígado o al pulmón. Además, utilizamos métodos inmunohistoquímicos para detectar la invasión vascular o linfática al ovario. Además, también comparamos el pronóstico de los tumores de ovario metastásicos tratados simultáneamente como los cánceres primarios, frente al pronóstico de los tumores de ovario metastásicos tratados después del tumor primario.
2. Métodos
Se revisaron 18 pacientes con tumor de ovario metastásico confirmado patológicamente, que fueron tratadas entre 2000 y 2009 en el Hospital de la Cruz Roja de Otsu. Durante ese período, experimentamos 200 neoplasias ováricas y 18 (9,0%) carcinomas ováricos metastásicos. Los orígenes de los 18 carcinomas de ovario metastásicos fueron 7 gástricos, 6 colorrectales (2 ascendentes, 1 transversal, 1 sigmoide y 2 rectales), 2 de apéndice, 1 de intestino delgado, 1 de conducto biliar y 1 de cuerpo uterino. Se investigaron patológicamente las metástasis en los ganglios linfáticos de los órganos de origen, la invasión linfática y vascular del ovario y la invasión directa en los ovarios, a fin de determinar las vías de metástasis en los ovarios. Además, también investigamos la diseminación peritoneal durante la primera intervención quirúrgica, y las metástasis pulmonares o hepáticas mediante IRM y TC. Además, también investigamos el pronóstico de las pacientes con tumores de ovario metastásicos y comparamos los tumores de ovario tratados simultáneamente como los cánceres originales frente a los tumores de ovario tratados después del cáncer original.
Para estudiar la invasión vascular o linfangio del ovario, utilizamos varios métodos de tinción. Utilizamos la tinción azul de Victoria para investigar la invasión vascular y la tinción inmunohistoquímica para D2-40 para la invasión linfática. Las porciones positivas para la tinción azul Victoria muestran las fibras elásticas de los vasos, y las porciones positivas para el D2-40 muestran el endotelio linfático. Con respecto a la tinción con azul Victoria, las secciones desparafinadas se sumergieron en alcohol al 70% durante 1 minuto, se tiñeron con una solución de azul Victoria (Muto Pure Chemical Co., Ltd, Tokio, Japón) durante 30 minutos, y luego se lavaron con agua. Tras estos procedimientos, los portaobjetos se tiñeron con un método rutinario de hematoxilina y eosina. Con respecto al examen inmunohistoquímico para el D2-40, realizamos el método del complejo avidina-biotina peroxidasa utilizando un kit Vectastain Elite ABC (Vector, Burlingame, CA) según las instrucciones del fabricante. Las secciones se desparafinaron y se hirvieron en un tampón de citrato 10 mM en un horno de microondas durante 3 minutos. Las secciones se bloquearon para evitar la unión inespecífica y luego se incubaron durante la noche con un mAb anti-D2-40 de ratón (IgG monoclonal antipodoplanina, clon D2-40, Nichirei Bioscience INC, Tokio, Japón) a 4°C . A continuación, las secciones se trataron con una inmunoglobulina (Ig) G de caballo antirratón biotinilada, seguida de un tratamiento con un complejo de avidina-biotina-peroxidasa, y finalmente se tiñeron con diaminobencidina y peroxidasa de hidrógeno al 0,15%. La contratinción se realizó con hematoxilina de Mayer.
Se realizaron análisis estadísticos mediante la prueba de chi-cuadrado, la prueba exacta de Fisher de 2 colas y la prueba t de Student, sobre la invasión linfática, la invasión vascular, la metástasis hepática, la invasión directa patológica, la lateralidad y el pronóstico.
3. Resultados
Se identificaron 18 casos de tumores malignos con metástasis en el ovario. La edad media de estas pacientes fue de 58 años. Las localizaciones tumorales primarias fueron 7 cánceres gástricos, 6 cánceres de colon (2 colones ascendentes, 1 colon transverso, 1 colon sigmoide y 2 rectos), 2 apéndices, 1 intestino delgado, 1 vesícula biliar y 1 cáncer de endometrio uterino (Tabla 1).
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Encontramos 7 tumores de ovario metastásicos originados en cánceres gástricos. La edad media de estas pacientes era de 53 años. Cinco (71%) de los 7 cánceres gástricos tenían metástasis en los ganglios linfáticos regionales (Tabla 2). Desde el punto de vista inmunohistoquímico, 4 casos (57%) presentaban invasión linfática ovárica (Figura 1), y ninguno (0%) presentaba invasión vascular ovárica. Dos (29%) de los 7 cánceres gástricos tenían diseminación peritoneal. Sin embargo, no hubo casos de metástasis hepáticas o pulmonares. En cuanto a la lateralidad del tumor ovárico metastásico, 4 (57%) de los 7 eran bilaterales. Cuatro (57%) de las 7 fueron tratadas al mismo tiempo que los cánceres originales, y 3 (43%) fueron tratadas más tarde. Todos los pacientes murieron entre 1 y 7 años después del tratamiento.
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Expresión inmunohistoquímica de D2-40 en el tumor de ovario metastásico originado por cáncer gástrico. El análisis inmunohistoquímico reveló que el tumor es inmunorreactivo para D2-40. Las porciones positivas (marrón) muestran el endotelio linfático. Las células cancerosas se encuentran en los vasos linfáticos. Significa positividad para la invasión linfática.
Encontramos 6 tumores de ovario metastásicos originados por cánceres colorrectales. La edad media de las pacientes era de 64 años. Cinco (83%) de los 6 cánceres colorrectales tenían metástasis en los ganglios linfáticos regionales (Tabla 3). Desde el punto de vista inmunohistoquímico, ninguno presentaba invasión linfática, pero 4 (67%) tenían invasión vascular en el ovario (Figura 2). Además, encontramos una paciente con metástasis en el hígado, lo que no se dio en los casos de cáncer gástrico. Hubo 2 (33%) casos de invasión directa. Sus orígenes fueron el colon sigmoide y el recto, que están cerca de los ovarios.
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| Cerca de los ovarios: colon sigmoide, recto, apéndice, intestino delgado y cuerpo uterino, distantes de los ovarios: estómago, colon ascendente, colon transverso y conducto biliar, supervivencia específica de los ovarios: fecha de diagnóstico de la metástasis ovárica hasta la muerte. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tinción con azul Victoria en tumor de ovario metastásico originado en cáncer de colon ascendente. Las porciones positivas (azul) muestran las fibras elásticas de los vasos. Encontramos las células cancerosas en los vasos. Significa positividad para la invasión vascular.
Con respecto a otros 5 tumores ováricos metastásicos originados en órganos no genitales (1 conducto biliar, 2 apéndices, 1 intestino delgado) y genitales (1 cuerpo uterino), la edad media de estas pacientes era de 59 años. Ninguno de estos 5 casos presentaba invasión linfangio ovárica ni invasión vascular (Tabla 3). Sin embargo, 4 (80%) de los 5 casos tenían diseminación peritoneal. En 2 (40%) de estos 5 casos, encontramos invasión patológica directa a los ovarios. Este valor fue aproximadamente el mismo que el de la invasión a los cánceres colorrectales (33%). Se encontró invasión directa en los tumores de ovario procedentes del intestino delgado y del cuerpo uterino, que estaban todos cerca de los ovarios. Dado que todos estos órganos eran adyacentes, excepto el conducto biliar, todos los casos, excepto el del conducto biliar, se trataron al mismo tiempo que los tumores ováricos.
Hubo 4 (57%) casos de invasión linfática ovárica en los 7 cánceres gástricos, pero no hubo ningún caso de este tipo (0%) en los 6 cánceres colorrectales () (Tabla 3). No hubo (0%) casos de invasión vascular ovárica ni de metástasis hepática en los 7 cánceres gástricos. Por otro lado, hubo 4 (67%) casos de invasión vascular ovárica y un (17%) caso de metástasis hepática en los 6 cánceres colorrectales. Había diferencias significativas entre ellos (). Se planteó la hipótesis de que había una tasa relativamente más alta de metástasis vascular en los cánceres colorrectales que en los cánceres gástricos.
La invasión patológica directa en el ovario se observó con alta frecuencia en los cánceres primarios con localización cercana a los ovarios (cerca de los ovarios frente a distante de los varía; 57% frente a 0%, ) (Tabla 3). Sin embargo, en cuanto a la lateralidad de la metástasis al ovario, no hubo diferencias significativas entre los cánceres primarios con localización cercana a los ovarios y los cánceres primarios distantes de los ovarios (57% frente al 45%).
Diecisiete (94%) de las 18 pacientes ya habían fallecido a pesar del tratamiento intensivo. Dado que todas las pacientes fueron tratadas en un estadio avanzado, tenían un mal pronóstico. Se estudió el pronóstico de las pacientes en las que se trataron los tumores de ovario metastásicos al mismo tiempo que el tratamiento de los cánceres originales o más tarde y en las que los cánceres primarios estaban cerca de los ovarios o a distancia de los mismos (Tabla 3). Las pacientes con tumores de ovario metastásicos originados en órganos distantes que fueron tratadas al mismo tiempo que los cánceres originales tuvieron un pronóstico significativamente peor que las pacientes con tumores de ovario tratados más tarde (tiempo desde el tratamiento primario hasta la muerte: 1,60 años frente a 3,17 años, ).
4. Discusión
Los tumores pueden diseminarse al ovario por varias vías, como la diseminación directa, la diseminación transcoelómica, la diseminación hematógena y la diseminación linfática . Sin embargo, hay muchos casos con vías metastásicas mixtas, porque los cánceres originales se detectan en un estadio avanzado. Es muy difícil determinar la vía específica de diseminación del tumor. Sin embargo, es posible proponer tendencias en las vías de cada cáncer primario al ovario utilizando exámenes clinicopatológicos detallados.
En nuestro estudio, la tasa de metástasis linfática del estómago al ovario fue significativamente mayor que la del colon al ovario. La razón puede deberse a la anatomía de los vasos linfáticos. Los tractos de los vasos linfáticos urogenitales dan lugar, a través de los troncos lumbares, a los receptáculos chile, que se unen a los troncos intestinales. Los troncos intestinales se conectan a través de los ganglios celíacos con los ganglios gástricos, los ganglios hepáticos, los ganglios pancreaticolínicos y los ganglios mesentéricos (ganglios mesentéricos superiores y mesocólicos). Dado que la distancia del receptáculo chile a los ganglios gástricos es más corta que a los ganglios mesentéricos, las células cancerosas gástricas hacen metástasis fácilmente a través del receptáculo chile a los troncos de los vasos linfáticos urogenitales, que irrigan los ovarios. Al-Agha y Nicastri también sugirieron que la propagación linfática era la vía más probable de metástasis del cáncer gástrico a los ovarios . Su opinión apoya nuestra hipótesis.
En nuestro estudio, la tasa de metástasis vascular del colo-recto al ovario fue significativamente mayor que la del estómago al ovario (utilizando métodos inmunohistoquímicos). Además, hubo una metástasis hepática en los cánceres colorrectales. Sugerimos que la razón es que el número, el área y el volumen de los vasos del colon son mayores que los del estómago. Moore et al. informaron de que se sospechaba que la ruta de la metástasis del colon al ovario era a través de vías hemáticas, porque la lateralidad de la metástasis al ovario en los cánceres de colon no se correspondía con el lado de la lesión primaria .
Aquellos cánceres que surgían de origen de tumores primarios con localización cercana a los ovarios tenían más probabilidades de invadir los ovarios directamente que los cánceres que surgían de órganos distantes (). Todos estos órganos y los ovarios son tejidos intrapélvicos y, por tanto, están unidos por el peritoneo. Sin embargo, los cánceres primarios con localización cercana a los ovarios no siempre invaden el ovario del mismo lado. En este estudio no hubo diferencias significativas en la lateralidad metastásica al ovario entre los cánceres primarios con localización cercana a los ovarios y los cánceres primarios distantes de los ovarios. Cuando los cánceres primarios con localización cercana a los ovarios están presentes en el centro de la pelvis o en el apéndice, entonces los cánceres probablemente invadirán a ambos ovarios.
La ausencia de enfermedad residual tras el tratamiento y una extensión limitada de la enfermedad son factores de pronóstico favorables para los tumores de ovario metastásicos . La cantidad de tumor residual después de la cirugía primaria es probablemente un factor pronóstico . El pronóstico de las pacientes con tumores de ovario metastásicos es generalmente malo, porque los cánceres primarios se encuentran en un estadio avanzado . Por lo tanto, estudiamos las diferencias de pronóstico entre el tiempo y el espacio. Las pacientes con tumores de ovario metastásicos procedentes de órganos distantes que fueron tratadas al mismo tiempo que los cánceres primarios tuvieron un pronóstico significativamente peor que las pacientes con tumores de ovario tratados más tarde (tiempo desde el tratamiento primario hasta la muerte: 1,60 años frente a 3,17 años, ). Esto significa que las primeras pacientes tenían metástasis a distancia en el momento del primer tratamiento quirúrgico, mientras que las segundas no tenían metástasis a distancia en el momento de su cirugía primaria. En resumen, los pacientes con metástasis a distancia en el momento de la cirugía primaria tenían un peor pronóstico que los pacientes sin metástasis a distancia.
5. Conclusión
La tasa de metástasis linfáticas del estómago al ovario fue significativamente mayor que la del colon al ovario. Además, planteamos la hipótesis de que la tasa de metástasis intravascular del colo-recto al ovario era relativamente más alta que del estómago al ovario.
Conflicto de intereses
Los autores informaron de que no había ningún conflicto de intereses potencial.