5 erreurs qui vous donnent des lectures de pression artérielle incorrectes

Les infirmières et les médecins se disputent souvent sur les différences entre les lectures de la ligne artérielle et du brassard de pression artérielle non invasive (PNI). Les directives révisées pour la gestion de l’hypertension artérielle ont augmenté les seuils de diagnostic et de traitement de l’hypertension, ce qui a provoqué d’autres débats et controverses .

Pour utiliser au mieux l’équipement de surveillance de la pression artérielle, il est utile d’avoir un aperçu du fonctionnement de l’équipement et des sources d’erreur probables qui peuvent affecter les lectures. Téléchargez une feuille unique de ces conseils à garder avec vous pour une référence rapide.

Les erreurs de lecture de la pression artérielle les plus courantes sont :

1. Utilisation d’un brassard de taille incorrecte
2. Mauvais positionnement du patient
3. Mauvais placement du brassard
4. Préjudice de lecture normale
5. Non prise en compte correcte des unités électroniques

Voici ce que beaucoup d’entre nous font mal, et comment prendre une lecture de la pression artérielle :

Vous utilisez un brassard de la mauvaise taille

L’erreur la plus courante lors de l’utilisation d’un équipement de mesure indirecte de la pression artérielle est l’utilisation d’un brassard de taille incorrecte. Un brassard de TA trop grand donnera des lectures faussement basses, tandis qu’un brassard trop petit fournira des lectures faussement élevées.

L’American Heart Association publie des directives pour la mesure de la tension artérielle . recommandant que la longueur et la largeur de la vessie (la partie gonflable du brassard) soient respectivement de 80 % et 40 % de la circonférence du bras. La plupart des praticiens trouvent que la mesure de la vessie et de la circonférence du bras prend trop de temps, alors ils ne le font pas.

La façon la plus pratique de dimensionner rapidement et correctement un brassard de TA est de choisir un brassard qui couvre les deux tiers de la distance entre le coude et l’épaule de votre patient. Le fait d’avoir au moins trois tailles de brassard (grand adulte, adulte normal et pédiatrique) conviendra à la majorité de la population adulte. Plusieurs tailles plus petites sont nécessaires si vous traitez fréquemment des patients pédiatriques.

Les bruits de Korotkoff sont les bruits entendus à travers un stéthoscope pendant le dégonflage du brassard. Ils se produisent en 5 phases :

• I – premiers sons détectables, correspondant à l’apparition d’un pouls palpable
• II – les sons deviennent plus doux, plus longs et peuvent occasionnellement disparaître de façon transitoire
• III – changement des sons vers une qualité de bruit sourd (le plus fort)
• IV – l’intensité du ton change et les sons deviennent étouffés
• V – les sons disparaissent

Dans leurs directives de 1967, l’AHA recommandait aux cliniciens d’enregistrer la PA systolique au début de la phase I et la PA diastolique au début de la phase IV des sons de Korotkoff. Dans leurs directives de 1981, la recommandation de la PA diastolique a changé au début de la phase V .

Vous avez mal positionné le corps de votre patient

La deuxième erreur la plus courante dans la mesure de la PA est la position incorrecte des membres. Pour évaluer avec précision le flux sanguin dans une extrémité, les influences de la gravité doivent être éliminées.

Le niveau de référence standard pour la mesure de la pression artérielle par n’importe quelle technique – directe ou indirecte – se situe au niveau du cœur. Lors de l’utilisation d’un brassard, le bras (ou la jambe) où le brassard est appliqué doit être au niveau du milieu du cœur. La mesure de la pression artérielle dans une extrémité placée au-dessus du niveau du cœur donnera une pression artérielle faussement basse, tandis que des lectures faussement élevées seront obtenues lorsqu’un membre est placé au-dessous du niveau du cœur. Les erreurs peuvent être importantes – généralement 2 mmHg pour chaque pouce de l’extrémité au-dessus ou au-dessous du niveau du cœur.

Une position assise et droite fournit la pression artérielle la plus précise, tant que le bras dans lequel la pression est prise reste sur le côté du patient. Les patients couchés sur le côté, ou dans d’autres positions, peuvent poser des problèmes pour la mesure précise de la pression. Pour évaluer correctement la pression artérielle d’un patient couché sur le côté, maintenez l’extrémité du brassard de pression artérielle au niveau du cœur pendant la prise de la pression. Chez les patients assis, veillez à laisser le bras sur le côté du patient.

Les transducteurs de pression artérielle sont sujets à des imprécisions similaires lorsque le transducteur n’est pas positionné au niveau du milieu du cœur. Cet emplacement, appelé axe phlébostatique, se situe à l’intersection du quatrième espace intercostal et du niveau médian du thorax (à mi-chemin entre les surfaces antérieures et postérieures du thorax.

Notez que la ligne mi-axillaire n’est souvent pas au niveau du milieu de la poitrine chez les patients atteints de cyphose ou de BPCO, et ne doit donc pas être utilisée comme point de repère. Une mise à niveau incorrecte est la principale source d’erreur dans la mesure directe de la pression, chaque pouce de mauvais alignement du transducteur entraînant une erreur de mesure de 1,86 mmHg. Lorsqu’elles sont au-dessus de l’axe phlébostatique, les valeurs rapportées seront inférieures aux valeurs réelles ; lorsqu’elles sont au-dessous de l’axe phlébostatique, les valeurs rapportées seront supérieures aux valeurs réelles.

Vous avez mal placé le brassard

La norme pour le placement du brassard de pression artérielle est le bras supérieur à l’aide d’un brassard sur peau nue avec un stéthoscope placé au pli du coude sur l’artère brachiale.

Le patient doit être assis, le bras appuyé à mi-cœur, les jambes non croisées, et ne pas parler. Les mesures peuvent être effectuées à d’autres endroits tels que le poignet, les doigts, les pieds et les mollets, mais elles donneront des résultats variés en fonction de la distance au cœur.

La pression moyenne, de manière intéressante, varie peu entre l’aorte et les artères périphériques, alors que la pression systolique augmente et la diastolique diminue dans les vaisseaux plus distaux.

Croiser les jambes augmente la pression artérielle systolique de 2 à 8 mm Hg. Environ 20 % de la population présente des différences de pression de plus de 10 mmHg entre le bras droit et le bras gauche. Dans les cas où des différences significatives sont observées, les décisions de traitement devraient être basées sur la plus élevée des deux pressions.

Vos lectures présentent des  » préjugés « 

Le préjugé pour les lectures normales contribue de manière significative aux inexactitudes dans la mesure de la pression artérielle. Il ne fait aucun doute que vous seriez suspicieux si un collègue ambulancier signalait une pression artérielle de 120/80 sur trois patients d’affilée. En tant que créatures d’habitude, les êtres humains s’attendent à entendre des sons à certains moments et lorsque des interférences étrangères rendent difficile l’obtention d’une pression artérielle, il existe une tendance considérable à « entendre » une pression artérielle normale.

L’hypotension orthostatique est définie comme une diminution de la pression artérielle systolique de 20 mm Hg ou plus, ou une diminution de la pression artérielle diastolique de 10 mm Hg ou plus, mesurée après trois minutes de position debout tranquille.

Il existe des circonstances où la mesure de la pression artérielle est tout simplement impossible. Pendant de nombreuses années, les directives de réanimation en traumatologie enseignaient que des estimations approximatives de la pression artérielle systolique (PAS) pouvaient être faites en évaluant les pouls. On pensait que la présence d’un pouls radial correspondait à une PA systolique d’au moins 80 mm Hg, un pouls fémoral à une PA systolique d’au moins 70 et un pouls carotidien palpable à une PA systolique supérieure à 60. Ces dernières années, des études en chirurgie vasculaire et en traumatologie ont montré que cette méthode était peu prédictive de la pression artérielle réelle .

Le bruit est un facteur qui peut également interférer avec la mesure de la PA. De nombreuses unités de SLA embarquent des unités doppler qui mesurent le flux sanguin avec des ondes ultrasonores. Les unités Doppler amplifient le son et sont utiles dans les environnements très bruyants.

La PA par palpation ou l’obtention de la valeur systolique en palpant un pouls distal tout en dégonflant le brassard de pression artérielle s’approche généralement de 10 à 20 mmHg d’une lecture auscultée. La forme d’onde d’un oxymètre de pouls peut également être utilisée pour mesurer le retour du flux sanguin tout en dégonflant un brassard de TA, et elle est aussi précise que les pressions obtenues par palpation.

Chez les patients équipés de dispositifs d’assistance circulatoire qui produisent un flux non pulsatile, comme les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG), le seul moyen indirect de mesurer le flux nécessite l’utilisation d’un doppler.

Le retour des signaux de débit sur l’artère brachiale lors de la déflation d’un brassard de pression artérielle chez un patient porteur d’un DAVG signifie la pression artérielle moyenne (PAM). Bien qu’une PAM normale chez les adultes se situe entre 70 et 105 mmHg, les DAVG ne fonctionnent pas de manière optimale contre une postcharge plus élevée, de sorte que des pressions moyennes inférieures à 90 sont souvent souhaitables.

Les vêtements, l’accès au patient et la taille du brassard sont des obstacles qui interfèrent fréquemment avec la mesure conventionnelle de la TA. Envisagez d’utiliser des sites alternatifs, par exemple en plaçant le brassard de TA sur l’avant-bras de votre patient, au-dessus du poignet, tout en auscultant ou en palpant son artère radiale. Cette méthode est particulièrement utile chez les patients bariatriques lorsqu’un brassard de taille appropriée n’est pas disponible pour le bras. La cuisse ou la partie inférieure de la jambe peut être utilisée de manière similaire (en conjonction avec un point de pouls distal par rapport au brassard).

Tous ces endroits sont couramment utilisés pour surveiller la TA en milieu hospitalier et fournissent généralement des résultats qui ne diffèrent que légèrement des mesures traditionnelles dans le bras.

Vous ne tenez pas compte correctement des unités électroniques

Les unités de pression artérielle électroniques également appelées machines de pression artérielle non invasive (PNI), détectent les changements de pression d’air dans le brassard causés par le sang circulant dans l’extrémité du brassard de TA. Les capteurs estiment la pression artérielle moyenne (MAP) et le pouls du patient. Le logiciel de la machine utilise ces deux valeurs pour calculer la PA systolique et diastolique.

Pour assurer la précision des appareils électroniques, il est important de vérifier le pouls affiché avec le pouls réel du patient. Des différences de plus de 10 % altèrent sérieusement les calculs de l’appareil et produisent des valeurs systoliques et diastoliques incorrectes sur l’écran d’affichage.

Compte tenu du fait que la PAM est la seule pression réellement mesurée par un PNI, et que la PAM varie peu dans le corps, il est logique d’utiliser ce chiffre pour les décisions de traitement.

Une PAM normale chez l’adulte se situe entre 70 et 105 mmHg. En tant qu’organe le plus sensible à la pression, les reins ont généralement besoin d’une PAM supérieure à 60 pour rester en vie, et subissent des dommages irréversibles au-delà de 20 minutes en dessous de cette valeur chez la plupart des adultes. Les besoins individuels variant, la plupart des cliniciens considèrent une PAM de 70 comme une limite inférieure raisonnable pour leurs patients adultes.

L’utilisation accrue des appareils PNI, associée à la reconnaissance du fait que leurs valeurs systoliques et diastoliques affichées sont calculées alors que seule la moyenne est réellement mesurée, a conduit les cliniciens à accorder beaucoup plus d’attention aux PAM que par le passé. De nombreux ensembles d’ordonnances d’hôpitaux progressistes et de protocoles BLS et ALS préhospitaliers ont commencé à traiter les MAP plutôt que les pressions artérielles systoliques.

Enfin, et surtout dans l’environnement de transport de soins intensifs, les prestataires rencontreront des patients présentant des variations importantes entre les valeurs de pression artérielle mesurées par PNI (indirecte) et par ligne artérielle (directe).

Dans le passé, en fonction de l’état du patient, les prestataires ont choisi d’utiliser un appareil de mesure plutôt qu’un autre, souvent sans justification claire en dehors de la conviction que l’appareil choisi fournissait des informations plus précises sur la pression artérielle.

En 2013, un groupe de chercheurs en soins intensifs a publié une analyse de 27 022 mesures simultanées de la ligne d’art et de la PNI obtenues chez 852 patients . En comparant les mesures de la ligne a et de la PNI, les chercheurs ont pu déterminer que, dans les états hypotensifs, la PNI surestimait significativement la pression artérielle systolique par rapport à la ligne artérielle, et que cette différence augmentait à mesure que les patients devenaient plus hypotensifs.

Dans le même temps, les pressions artérielles moyennes (MAP) étaient constamment corrélées entre les appareils a-line et NIBP, quelle que soit la pression. Les auteurs ont suggéré que la PAM est la valeur la plus précise pour établir une tendance et traiter, que la PA soit mesurée avec une ligne artérielle ou une PNI. En outre, soutenant les paramètres précédemment crus pour les lésions rénales aiguës (AKI) et la mortalité, les auteurs ont noté qu’une PAM inférieure à 60 mmHg était systématiquement associée à la fois à l’AKI et à une mortalité accrue.

Depuis 1930, la mesure de la pression artérielle est un outil largement accepté pour l’évaluation cardiovasculaire. Même dans les conditions souvent défavorables rencontrées dans l’environnement préhospitalier ou de transport, les prestataires peuvent mesurer avec précision la pression artérielle s’ils comprennent les principes du flux sanguin et les sources communes qui introduisent des erreurs dans le processus de mesure.

Conseils pour l’évaluation de la pression artérielle

Poursuivez votre apprentissage de l’évaluation de la pression artérielle en lisant comment atténuer les innacuries de la PNI et de l’auscultation en regardant la forme d’onde de la pléthysmographie sur votre oxymètre de pouls et en notant la pression artérielle moyenne.

Lisez la suite : Apprenez à lire une MAP.

1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Lignes directrices fondées sur des données probantes de 2014 pour la prise en charge de l’hypertension artérielle chez les adultes : Rapport des membres du panel nommés au huitième comité national mixte (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Disponible à : http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Déclaration scientifique de l’AHA : Recommandations pour la mesure de la pression artérielle chez l’homme et les animaux de laboratoire, partie 1 : mesure de la pression artérielle chez l’homme. Hypertension. 2005 ; 45 : 142-161. (Disponible à : https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)

3. Deakin CD, Low JL. Précision des directives de soutien avancé de la vie traumatique pour prédire la pression artérielle systolique en utilisant les pouls carotidien, fémoral et radial : étude observationnelle. BMJ. 2000 ; 321(7262) : 673-674. (Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)

4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Méthodes de mesure de la pression artérielle dans l’USI. Crit Care Med. 2013;41:34-40.

Cet article, initialement posté le 9 avril 2014, a été mis à jour.

Cet article a été mis à jour.