Anticoagulation pendant la grossesse : Q&R sur l’héparine de bas poids moléculaire

Quels sont les attributs de l’anticoagulant idéal pendant la grossesse ? L’héparine de bas poids moléculaire remplit le projet à bien des égards : Elle est sûre pour la mère et le fœtus, aussi efficace pendant la grossesse que dans la population non gravide, et les effets secondaires sont minimes. Elle présente également une voie et un intervalle de dosage favorables, avec un besoin de surveillance moindre qu’avec l’héparine non fractionnée (HNF).

A d’autres égards, l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est nettement inférieure. Cet article décrit ses forces et ses faiblesses, en répondant à 10 questions cliniques courantes.

Évaluer les risques accrus de la grossesse

Les femmes enceintes ont un risque de thromboembolie veineuse (TEV) 5 fois supérieur à celui des patientes non enceintes1. Ce risque accru est dû à des facteurs physiologiques, mécaniques et, parfois, iatrogènes (TABLEAU 1) :

• Les gravides présentent des concentrations plus importantes de facteurs I, VII, VIII, IX et X, une diminution de l’activité fibrinolytique et une activation plaquettaire accrue. Ces modifications du système de coagulation prédisposent les gravides à la formation de caillots. Bien qu’ils puissent protéger contre les hémorragies, ils augmentent également le risque de TEV pendant la grossesse et la période post-partum.
• L’élargissement de l’utérus peut comprimer le drainage veineux des extrémités inférieures, entraînant une stase. De plus, une immobilisation prolongée sous forme de repos au lit est souvent prescrite en cas de complications obstétricales telles que l’hypertension, le travail prématuré, l’hémorragie et la rupture prématurée des membranes.
• L’accouchement opératoire tant abdominal que vaginal peut prédisposer à une lésion endothéliale vasculaire.

L’HLM se désactive plus lentement que l’HNU, exposant les patients à moins de périodes d’anticoagulation sous-thérapeutique.

Ces facteurs – isolément ou en combinaison – peuvent conduire à un événement thrombotique ou embolique2.

TABLE 1

Facteurs de risque associés à la grossesse-facteurs de risque de thromboembolie veineuse associés

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FACTEUR DE RISQUE	CUSES
Changements dans le système de coagulation	Augmentation des facteurs I, VII, VIII, IX, X
	Diminution de l’activité fibrinolytique
	Augmentation de l’activation plaquettaire
Stase veineuse	L’élargissement de l’utérus comprime le retour veineux des membres inférieurs
Lésion endothéliale	Accouchement par aspiration
	Accouchement par forceps
	Césarienne par césarienne
Immobilisation prolongée	Travail prématuré
	Rupture prématurée des membranes
	Hémorragie obstétricale	Travail à domicile	. hémorragie
	Troubles hypertensifs de la grossesse

Question 1Quand l’anticoagulation est-elle justifiée pendant la grossesse ?

Elle est indiquée chez les femmes qui :

• sont victimes d’un événement thromboembolique,
• sont enceintes alors qu’elles sont traitées pour une TEV,
• ont des antécédents de TEV non provoquée (non liée à un traumatisme, une immobilisation, etc),
• avoir une thrombophilie héréditaire connue telle que le déficit en antithrombine III, la mutation du facteur V Leiden ou la mutation G20210A de la prothrombine, avec ou sans antécédents personnels de thrombose, ou
• avoir un trouble du tissu conjonctif tel que le syndrome des antiphospholipides.

L’anticoagulation pendant la grossesse est courante et est généralement administrée pendant toute la durée de la grossesse, jusqu’à la période post-partum.

Question 2Quelles sont les options d’anticoagulation ?

L’héparine est le seul choix pour une anticoagulation à long terme, la warfarine étant contre-indiquée pendant la grossesse3. (Voir « Dangers de la warfarine ».)

Malheureusement, l’héparine présente des inconvénients qui en font un agent de deuxième intention dans la population non enceinte. Par exemple, en raison d’une dégradation enzymatique, les héparines ne peuvent pas être administrées par voie orale. De plus, en raison de sa grande taille et de sa charge fortement positive, la molécule d’héparine mère – appelée héparine « non fractionnée » – est rapidement désactivée par les protéines tissulaires, ce qui rend la réponse anticoagulante imprévisible. Le sous-dosage et le surdosage sont typiques, et une surveillance fréquente est nécessaire.

Pour ces raisons et d’autres, les chercheurs ont cherché un agent plus prévisible et fiable pour l’anticoagulation à long terme chez les patients qui ne peuvent pas prendre de warfarine. L’intérêt s’est porté sur un dérivé de la molécule d’héparine mère : l’HBPM.

Snapshot de l’HBPM. Cet agent est produit par la dégradation enzymatique contrôlée de l’héparine non fractionnée (poids moléculaire d’environ 10 000 à 15 000 daltons) en molécules d’environ 5 000 daltons. Bien qu’ils soient beaucoup plus petits que la molécule mère, ces polymères portent encore une forte charge positive.

Cette polarité est probablement la raison pour laquelle l’HBPM ne traverse pas le placenta – un avantage majeur par rapport à la warfarine pour l’anticoagulation pendant la grossesse.5

En outre, des preuves accumulées6,7 suggèrent que l’HBPM est au moins aussi sûre et efficace que l’HNU pendant la grossesse, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires. Comme pour l’HNU, il ne semble pas y avoir de passage transplacentaire.8

Catégorie de grossesse. Selon le fabricant, l’HBPM énoxaparine entre dans la catégorie de grossesse B.9 Une autre HBPM, la daltéparine, entre également dans la catégorie de grossesse B. L’American College of Obstetricians and Gynecologists2 et la Society for Maternal-Fetal Medicine10 approuvent tous deux l’utilisation des HBPM pendant la grossesse avec des conseils appropriés8.

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