Arthrite réactive poststreptococcique : Défis diagnostiques – The Permanente Journal – Kaiser Permanente
Arthrite réactive poststreptococcique : Défis diagnostiques
Colleen Chun, MD1 ; Daniel J Kingsbury, MD2
Perm J 2019;23:10.7812/TPP/18.304
https://doi.org/10.7812/TPP/18.304
E-pub : 10/18/2019
ABSTRACT
L’arthrite réactive poststreptococcique (ARSP) est associée à une infection antérieure à streptocoque β-hémolytique du groupe A et a une incidence annuelle rapportée de 1 à 2 cas pour 100 000 personnes, soit environ deux fois celle du rhumatisme articulaire aigu (RAA) aux États-Unis. Les enfants qui présentent une arthrite réactive ne sont pas rares dans un cabinet de pédiatrie général très fréquenté aux États-Unis, alors que les enfants qui présentent un FAR sont très rares. Distinguer le PSRA de l’IRA peut être un défi car les symptômes et les signes sont similaires, mais les maladies diffèrent en termes de traitement à long terme, d’évaluation de suivi et de pronostic. Nous passons en revue les critères de diagnostic du PSRA, les caractéristiques pertinentes de la directive de diagnostic de l’ARF de 2015 de l’American Heart Association, et les principales caractéristiques qui différencient le PSRA de l’ARF.
INTRODUCTION
L’arthrite réactive poststreptococcique (ARSP) est associée à une infection antérieure par un streptocoque b-hémolytique du groupe A (SGHB) et son incidence annuelle serait de 1 à 2 cas pour 100 000 personnes1, soit environ deux fois celle du rhumatisme articulaire aigu (RAA) aux États-Unis2. En comparaison, l’incidence de l’arthrite réactive due à des infections entériques bactériennes est de 0,6 à 3,1 cas pour 100 000 personnes au Minnesota et dans l’Oregon,3 de 5,4 cas pour 100 000 enfants de moins de 16 ans en Finlande,4 et de 9 cas pour 100 000 enfants en Norvège.5 Les enfants présentant une arthrite réactive ne sont pas rares dans un cabinet de pédiatrie générale très fréquenté aux États-Unis, alors que les enfants présentant une IRA sont très rares. Distinguer le PSRA de l’ARF peut être un défi car les symptômes et les signes sont similaires mais les maladies diffèrent en termes de traitement à long terme, d’évaluation de suivi et de pronostic. Nous passons en revue les critères diagnostiques du PSRA, les caractéristiques pertinentes de la ligne directrice diagnostique de l’ARF de 2015 de l’American Heart Association, et les principales caractéristiques qui différencient le PSRA de l’ARF.
LIGNES DIRECTRICES DIAGNOSTIQUES
Les critères diagnostiques du PSRA comprennent une arthrite aiguë persistante, additive et non migratoire dans une ou plusieurs articulations, des preuves d’une infection antérieure par le GABHS, et l’absence d’autres critères majeurs pour l’ARF6. Lorsqu’on envisage le diagnostic d’IRA, il est important de revoir les différences liées à l’incidence dans les critères de diagnostic de l’IRA publiés en 2015 par l’American Heart Association.7 En plus des critères de Jones révisés, cette mise à jour a ajouté de nouvelles informations sur les constatations échocardiographiques Doppler de la carditite et les différences liées à l’incidence dans les critères de diagnostic adoptés à partir de la directive australienne sur le diagnostic de l’IRA.8 Cette dernière recommandation précise que les critères de Jones pour les personnes à haut risque d’IRA diffèrent quelque peu de ceux pour les personnes à faible risque. Les personnes sont considérées comme étant à faible risque si elles vivent dans une communauté où l’incidence annuelle de l’IRA est inférieure à 2 cas pour 100 000 enfants d’âge scolaire ou si la prévalence de la cardiopathie rhumatismale tous âges confondus est de 1 cas ou moins pour 1000 personnes par an. Les personnes sont considérées comme étant à haut risque d’IRA si elles vivent dans une communauté où l’incidence annuelle de l’IRA est supérieure à 30 cas pour 100 000 chez les enfants de 5 à 14 ans ou si la prévalence de la cardiopathie rhumatismale tous âges confondus est supérieure à 2 cas pour 1000 personnes par an. Les critères pour les personnes à risque modéré sont moins bien définis. Pour les patients issus de communautés à risque plus que faible, la polyarthralgie et la monoarthrite aseptique sont considérées comme des critères majeurs de Jones, et la monoarthralgie comme un critère mineur. Ces critères contrastent avec les critères diagnostiques utilisés aux États-Unis, où l’incidence de l’IRA est faible et où la polyarthralgie reste un critère mineur (figure 1).
Bien que l’incidence de l’IRA soit faible dans les pays développés d’Europe et d’Amérique du Nord, les taux d’IRA et de RHD chez les Australiens aborigènes (153 à 380 cas pour 100 000 chez les 5 à 14 ans), les Maoris, les insulaires du Pacifique en Nouvelle-Zélande et les nations insulaires du Pacifique sont parmi les plus élevés au monde. La prévalence de la RHD est également élevée dans le sous-continent indien, en Afrique subsaharienne, en Amérique latine, au Moyen-Orient et en Afrique du Nord8
Caractéristiques musculo-squelettiques
L’examen sériel détaillé des articulations du patient et l’historique des symptômes articulaires sont essentiels pour distinguer la PSRA de l’ARF. Les symptômes articulaires du PSRA comprennent une arthrite aiguë persistante, additive et non migratoire qui dure en moyenne 2 mois (fourchette : 1 semaine à 8 mois) malgré un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).9 En revanche, l’arthrite de l’IRA est généralement aiguë et migratoire, s’améliore rapidement dans les 2 jours suivant le début du traitement par AINS,6 et a une évolution autolimitée.10 Bien qu’elle réduise le risque futur d’infection streptococcique, l’antibioprophylaxie n’affecte pas l’évolution de l’arthrite.9 Une ténosynovite a également été signalée chez 35 % des patients atteints de PSRA11 et peut se manifester par des nodules tendineux sensibles, qu’il ne faut pas confondre avec les nodules sous-cutanés de l’IRA. Ces derniers, en revanche, sont typiquement indolores, situés sur des articulations plus grandes et souvent associés à la RHD.12
CARDITE
La carditite a été signalée dans 5,8 % des cas de PSRA chez les enfants9 et peut survenir sans souffle cardiaque.13 L’apparition de la carditite liée au PSRA a été signalée de 1 à 18 mois après l’apparition de l’arthrite.14 En revanche, 50 à 70 % des cas d’IRA présentent une carditite lors de la présentation initiale,15 et il est rare que l’IRA se manifeste plus d’une semaine après l’apparition de l’arthrite.2
Il existe quelques séries de cas publiées avec des études de suivi échocardiographique tardives de patients atteints de PSRA, et moins d’études précisent si les patients ont signalé des symptômes cardiaques de vertiges, de douleurs thoraciques, de syncope, de dyspnée à l’effort, de palpitations, de vertiges ou de fatigue. Dans un rapport portant sur 52 enfants italiens atteints de PSRA, tous avaient des résultats d’échocardiographie normaux sans signe clinique de valvulopathie au moment du diagnostic, 1 an et 6 à 10 ans plus tard. Tous les patients avaient reçu une prophylaxie secondaire.16 Parmi 146 enfants atteints de PSRA en Israël sans symptômes cardiaques ni souffle à l’examen, 69 enfants ont fait l’objet d’un suivi échocardiographique 1 à 6,9 ans après le diagnostic. Trente-huit des 69 patients (55 %) ont été traités par antibioprophylaxie, dont 7 présentaient une insuffisance mitrale minime à légère et 1 une insuffisance tricuspide légère. Parmi les 31 patients restants (45 %) qui n’ont pas reçu d’antibioprophylaxie, 10 présentaient une insuffisance mitrale minime à légère, 1 une insuffisance tricuspide légère et 1 une insuffisance aortique légère. Les taux de réactifs en phase aiguë au moment du diagnostic et en cas de cardiopathie à déclenchement différé n’ont pas été rapportés. Aucun patient ne présentait d’épaississement des feuillets valvulaires ou de restriction de mouvement.17 Ces résultats ne répondaient pas aux critères de la World Heart Federation de 2012 pour le diagnostic échocardiographique de la carditite de l’ARF.18 Parmi 40 enfants atteints de PSRA en Jordanie, aucun ne présentait de carditite au moment du diagnostic ; cependant, 4 patients qui n’avaient pas respecté l’antibioprophylaxie ont développé une carditite au cours des 2 premières années de suivi, accompagnée d’arthrite, de réactifs de phase aiguë élevés et de titres élevés d’anticorps antistreptolysine-O. Trois des 4 patients présentaient une insuffisance mitrale et une insuffisance cardiaque. Trois des 4 patients présentaient une insuffisance mitrale, et le quatrième une insuffisance mitrale et aortique. L’un des 4 patients présentait une cardiite silencieuse définie comme une preuve échocardiographique d’une atteinte valvulaire sans souffle, péricardite ou insuffisance cardiaque.19
Un cas non publié d’un patient d’âge scolaire soupçonné d’être atteint d’une PSRA avait des résultats échocardiographiques normaux et avait terminé 10 jours de traitement à la pénicilline. Les résultats de l’examen cardiaque étaient normaux lors des visites de suivi 12, 39 et 40 jours après le diagnostic. Soixante et un jours après le diagnostic, le patient a eu un nouveau souffle cardiaque et les résultats d’une échocardiographie de suivi ont montré une insuffisance mitrale légère à modérée avec épaississement des feuillets, une insuffisance aortique légère et une augmentation légère du volume du ventricule gauche. Le patient ne présentait pas de symptômes cardiaques et les réactifs en phase aiguë étaient normaux. La prophylaxie secondaire par la pénicilline a été reprise. Douze mois après le diagnostic, l’échocardiographie a montré une légère insuffisance aortique et mitrale avec une résolution complète de l’hypertrophie ventriculaire gauche.
Bien que de nombreux enfants atteints de PSRA et de cardiopathie à déclenchement tardif n’aient apparemment pas de symptômes cardiaques, l’identification de la proportion d’enfants atteints d’ARF et de RHD sans symptômes cardiaques est limitée par la littérature. Les études portant sur les patients hospitalisés atteints de RHD ont tendance à omettre ceux qui ne présentent pas de symptômes cardiaques. De multiples études sur des enfants en Inde et en Afrique ont diagnostiqué une RHD uniquement sur la base de résultats échocardiographiques obtenus lors de dépistages à grande échelle d’enfants scolarisés ; cependant, d’autres explications pour les anomalies valvulaires n’ont pas été uniformément recherchées, de sorte que la sensibilité et la spécificité réelles des anomalies échocardiographiques pour diagnostiquer une RHD restent inconnues20. Par conséquent, il n’est pas possible d’établir une comparaison directe avec les enfants diagnostiqués avec le PSRA qui sont ensuite diagnostiqués avec une carditite sans symptômes cardiaques.
Le risque de carditite chez les adultes diagnostiqués avec le PSRA diffère de celui des enfants. Deux études prospectives néerlandaises portant sur des adultes atteints de PSRA ont évalué les individus pour la carditite. L’étude de 1999 portant sur 23 adultes traités par prophylaxie antibiotique pendant 2 ans et suivis pendant 4 ans n’a pas trouvé de preuve de cardiite.21 L’étude de 2009 a porté sur 75 adultes qui n’ont pas été traités par prophylaxie antibiotique après le diagnostic de PSRA. Après une médiane de 8,9 ans de suivi, 60 des 75 personnes ont subi des études échocardiographiques de suivi, qui n’ont pas révélé une incidence accrue d’anomalies valvulaires par rapport aux témoins.22 Les explications possibles de la différence marquée de la carditite chez les adultes sont les suivantes : 1) une différence liée à l’âge dans l’incidence de la carditite chez les patients atteints de PSRA, 2) le diagnostic alternatif d’une arthrite réactive attribuable à une autre bactérie ou à un virus chez un individu présentant des taux élevés persistants non apparentés d’anticorps streptococciques, ou 3) le diagnostic alternatif d’une autre arthrite subaiguë-chronique séronégative.
TRANSPOSITION
Les patients atteints de PSRA doivent être suivis de près pendant au moins un an, avec des examens physiques complets. Le traitement AINS doit être poursuivi jusqu’à ce que l’arthrite ait disparu et que les réactifs de la phase aiguë deviennent normaux. Un traitement antibiotique doit être prescrit pour éradiquer les streptocoques de la gorge, suivi d’une prophylaxie antibiotique secondaire. Une prophylaxie secondaire est recommandée pendant un an pour les patients atteints de PSRA dont les résultats initiaux de l’échocardiographie sont normaux, en raison de l’apparition tardive possible d’une cardiite. Si une cardiite se développe, le patient est typiquement classé comme souffrant d’IRA et doit poursuivre l’antibioprophylaxie secondaire conformément à la directive actuelle du GABHS.23 Cependant, contrairement à l’IRA, l’efficacité de l’antibioprophylaxie secondaire pour prévenir l’apparition ou la récurrence de la cardiite du PSRA n’est pas bien étudiée.1,24
CONCLUSIONS
Le PSRA doit faire partie du diagnostic différentiel pour les enfants et les adultes présentant une arthrite aiguë dans une ou plusieurs articulations. Sur la base des différences dans la présentation de la maladie, l’évolution clinique et la réponse au traitement AINS, le PSRA et l’ARF semblent être des entités distinctes. En outre, des marqueurs génétiques différents ont été corrélés à chaque maladie : HLA-DRB1*01 avec le PSRA et HLA-DRB1*16 avec l’ARF.9 Comme le diagnostic du PSRA repose sur des constatations cliniques séquentielles qui peuvent ne pas être survenues avant la première visite du patient en cabinet, il existe un risque de passer à côté du diagnostic sans un suivi attentif.
Il reste de nombreuses questions sans réponse sur l’utilité d’une prophylaxie antibiotique avec le PSRA. L’absence de cardiite comme complication tardive chez les adultes sans prophylaxie antibiotique22 soulève la question de l’efficacité de la prophylaxie pour prévenir la cardiite tardive. Les études menées chez les enfants ne sont pas concluantes, et il y a le souci supplémentaire d’éviter un traitement antibiotique inutile. Tant qu’il n’y aura pas plus d’études prospectives pour mieux définir le traitement optimal et le pronostic du PSRA, les recommandations de traitement continueront de ressembler à celles de l’IRA. Il est nécessaire de mener d’autres études sur le PSRA, notamment des échocardiogrammes de suivi et des mesures des réactifs en phase aiguë à des intervalles standardisés, un dépistage en série des symptômes cardiaques et une évaluation des causes virales concomitantes avec une carditite d’apparition récente. De telles études aideraient à déterminer la fréquence optimale de surveillance échocardiographique pour les patients atteints de PSRA.
Déclaration de divulgation
L’auteur ou les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Laura King, ELS, a effectué une révision primaire de la copie.
Comment citer cet article
Chun C, Kingsbury DJ. Arthrite réactive poststreptococcique : Défis diagnostiques. Perm J 2019:23:18.304. DOI : https://doi.org/10.7812/TPP/18.304
Affiliations des auteurs
1 Maladies infectieuses pédiatriques, Département de pédiatrie, Northwest Permanente, Portland, OR
2 Rhumatologie pédiatrique, département de pédiatrie, Randall Children’s Hospital at Legacy Emanuel, Portland, OR
Auteur correspondant
Colleen Chun, MD ()
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Mots-clés : rhumatisme articulaire aigu, cardiopathie poststreptococcique, arthrite réactive poststreptococcique, infection antérieure à streptocoque β-hémolytique du groupe A, arthrite réactive
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