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Signification clinique

Quatre schémas anormaux peuvent être distingués. Comme le montre la figure 156.2, ils correspondent à un groupe de maladies physiologiquement distinctes. A chacun correspond un groupe analogue de troubles plaquettaires.

Figure 156.2

Schémas d’anomalie. (A) Hypoplasie de la moelle. On observe un nombre réduit de réticulocytes. Le pourcentage de jeunes réticulocytes ayant suffisamment d’ARN pour provoquer une polychromatophilie est normal. (B) Anémie hémolytique chronique. Le nombre de réticulocytes est augmenté. (suite…)

La réduction du pourcentage de réticulocytes est observée en cas de suppression de la moelle osseuse. Les exemples incluent la chimiothérapie cytotoxique et l’anémie aplastique (figure 156.2A). L’anémie des maladies chroniques fait également partie de cette catégorie. Pour être certain que le pourcentage de réticulocytes est anormalement bas, il peut être nécessaire de répéter la mesure, car aussi peu que quatre ou cinq réticulocytes sur les mille cellules comptées (0,4 à 0,5 %) peuvent être dans l’erreur de duplication de la « normale ». Lorsque les facteurs de correction sont utilisés, le nombre absolu de réticulocytes (pourcentage ajusté pour le degré d’anémie) peut être inférieur à la normale, même si le pourcentage est normal. Dans ce cas, la moelle osseuse ne répond pas de manière appropriée à l’anémie et est donc, au sens absolu, hypoproliférative. Cette approche permet de distinguer physiologiquement les troubles érythroïdes dans lesquels le nombre et/ou l’activité proliférative des précurseurs érythroïdes de la moelle osseuse sont déficients. Cependant, dans la pratique, en raison des limitations décrites ci-dessus, il y aura une large « zone grise » dans laquelle il n’est pas clair si le pourcentage (ou le nombre) de réticulocytes est normal ou non. La thrombocytopénie hypoplasique a une base similaire.

Des pourcentages accrus de réticulocytes sont observés dans les troubles hémolytiques, qu’ils soient intrinsèques (par exemple, hémoglobinopathie ou enzymopathie) ou extrinsèques (par exemple, traumatisme, valve cardiaque, anémie hémolytique immunitaire acquise). Tant que la cause hémolytique n’est pas corrigée, le nombre de réticulocytes restera élevé. Un danger particulier pour les patients atteints d’anémie hémolytique chronique est la réticulocytopénie transitoire due à un médicament ou à une infection. Chez le sujet normal, l’hypoplasie de la moelle, même pendant une semaine, fait peu de différence, car l’érythropoïèse d’une semaine ne représente que 7/120, soit 6 %, de la masse des globules rouges. En revanche, le patient atteint d’anémie hémolytique chronique et dont le pourcentage de réticulocytes est de 20 %, fabrique 20 % de cellules chaque jour. Si les cellules continuent à être détruites prématurément, même une chute à la moitié de l’hyperproduction habituelle pourrait être désastreuse. Par conséquent, le patient souffrant d’une anémie hémolytique chronique (par exemple, une anémie falciforme) doit faire l’objet d’une numération des réticulocytes à intervalles réguliers ainsi que d’une mesure de l’hémoglobine. Dans la mesure où l’hémolyse a provoqué un « décalage » de l’érythropoïèse, les cellules seront plus grosses. De même, plus l’anémie causée par l’hémolyse est importante, plus la proportion de cellules polychromatophiles est élevée (figure 156.2B). Par conséquent, un pourcentage de réticulocytes extrêmement élevé peut ne représenter qu’une modeste augmentation de l’érythropoïèse absolue. Dans ces troubles, les précurseurs de la moelle osseuse ne sont pas seulement augmentés en nombre, leur maturation est également altérée. Ceci est analogue aux modifications de la production de plaquettes dans la thrombocytopénie immunitaire.

Le pourcentage de réticulocytes est également augmenté lors de la récupération d’une anémie nutritionnelle (par exemple, fer) ou de la récupération de l’érythropoïèse après une suppression de la moelle osseuse (par exemple, chimiothérapie). Si la moelle est normale après le traitement, le degré de réticulocytose sera parallèle au degré d’anémie. On observe un schéma similaire dans la réticulocytose aiguë qui suit une perte de sang soudaine. Au fur et à mesure de la récupération, le pourcentage de réticulocytes diminuera pour revenir à la normale. Habituellement, dans ces réactions aiguës de la moelle, il n’y a pas de « déplacement » de l’érythropoïèse. Le pourcentage et le nombre de réticulocytes sont élevés, mais la proportion de cellules polychromatophiles est normale (figure 156.2C). Le nombre de cellules érythroïdes de la moelle est augmenté, mais leur maturation est normale. Cela représente une stimulation moindre, et peut-être qualitativement différente, de la moelle osseuse. Ceci est similaire à la thrombocytose réactive.

L’histogramme de distribution du volume des globules rouges disponible dans de nombreux compteurs sanguins automatisés peut être précieux. Comme indiqué plus haut, lorsque la moelle est normale, les réticulocytes sont environ 8% plus grands que les globules rouges en lesquels ils mûrissent. Si, après un traitement que l’on pense spécifique, les réticulocytes sont de taille anormale (> 105 fl ou < 85 fl), le médecin doit demander quelle anomalie a été démasquée par le traitement. La plus fréquente est un trouble macrocytaire (dû à une maladie hépatique chronique, à une carence en folates, en vitamine B12 ou à une chimiothérapie cytotoxique) masqué par la faible VCM d’une carence en fer jusqu’à ce qu’une thérapie ferrique soit instaurée ; ou, à l’inverse, une carence en fer masquée par une carence mégaloblastique.

Ainsi, un faible pourcentage ou une faible numération des réticulocytes reflète une moelle incapable de compenser l’anémie. Un pourcentage ou un nombre élevé de réticulocytes reflète une moelle qui tente de compenser la destruction des globules rouges, ou qui se remet d’une anémie. Entre ces deux extrêmes, on trouve les sujets dont le pourcentage de réticulocytes se situe dans la fourchette normale, y compris l’erreur technologique. Ces troubles réticulocytaires normaux comprennent de nombreux cas de troubles nutritionnels (carence en fer, en folates, en vitamine B12) ; le spectre déroutant des maladies hépatiques chroniques et de l’abus d’alcool ; les leucémies et autres troubles infiltrant la moelle ; et les hémoglobinopathies non anémiques comme l’hémoglobine AS ou AC. Le différentiel est long et, en général, d’autres tests plus spécifiques seront nécessaires pour établir un diagnostic chez les patients dont les valeurs réticulocytaires sont normales. L’ajustement pour l’hématocrite ou la polychromasie n’est généralement utile qu’en cas d’anémie marquée.

La polychromasie peut être augmentée sur le frottis de sang périphérique même lorsque le nombre ou le pourcentage de réticulocytes est normal. Cette constatation suggère la libération prématurée de cellules érythroïdes d’une moelle qui n’est pas hyperactive. Les causes incluent l’infiltration de la moelle par une tumeur ou des granulomes, ou une fibrose de la moelle. Dans ces cas, on suppose que la barrière physiologique ou physique qui empêche les globules rouges immatures de passer dans la circulation a été compromise. L’ablation de la rate ne provoquera que peu de changements de ce type si la splénectomie est fortuite chez un sujet par ailleurs hématologiquement normal. Cependant, chez un sujet dont la moelle osseuse est déjà compromise, un plus grand nombre de cellules anormales peuvent exister, notamment des réticulocytes immatures et des globules rouges nucléés. L’ablation de la rate élimine un filtre important de ces cellules. Par conséquent, les patients ayant subi à la fois une splénectomie et un remplacement ou une fibrose de la moelle peuvent présenter une polychromasie spectaculaire malgré un pourcentage modeste de réticulocytes (Figure 156.2D). De même, les patients présentant une splénectomie ou une infiltration de la moelle ont des plaquettes libérées anormalement grandes.

Le pourcentage d’érythrocytes contenant de l’ARN et la quantité d’ARN par réticulocyte peuvent être combinés pour permettre une classification des troubles érythrocytaires (tableau 156.1). Cela renforcera la valeur de la classification morphophysiologique par les indices électroniques volume cellulaire moyen et largeur de distribution des globules rouges.

Tableau 156.1

Distinction physiologique des troubles de l’érythropoïèse.

Ni l’hémogramme automatisé (ABC) ni la numération des réticulocytes ne permettent de poser des diagnostics spécifiques définitifs. Un ensemble caractéristique de valeurs d’ABC et de réticulocytes peut suggérer un petit différentiel ou même un trouble spécifique. Il convient alors généralement de choisir des tests plus spécialisés pour confirmer un diagnostic définitif. Par exemple, une anémie avec un pourcentage élevé de réticulocytes suggère une hémolyse. En fonction d’autres données, le test de confirmation peut être une électrophorèse de l’hémoglobine, un test de Coombs, etc. L’utilisation de l’ABC et du pourcentage de réticulocytes, tous deux rapides et peu coûteux, permet de cibler et d’accélérer le diagnostic, limitant ainsi le nombre de tests de confirmation plus lents et plus coûteux.