Ce que nous dit une grande nouvelle étude sur les médicaments antipaludéens comme traitements du Covid-19 – et ce qu’elle ne dit pas

Note de la rédaction : l’étude qui faisait l’objet de cette histoire a été rétractée.

Une nouvelle étude souligne les problèmes de sécurité liés à l’utilisation des médicaments contre le paludisme, l’hydroxychloroquine et la chloroquine, pour traiter le Covid-19, et accentue les questions sur l’efficacité de ces médicaments.

L’étude, qui a été publiée dans le Lancet, ne peut pas répondre à la question de savoir si l’hydroxychloroquine et la chloroquine peuvent aider les patients à combattre le Covid-19 ou si les médicaments augmentent ou diminuent les taux de décès chez ces patients. Ces réponses ne peuvent provenir que d’études de grande envergure dans lesquelles les patients sont répartis au hasard pour recevoir soit les médicaments, soit un placebo. Des dizaines d’études de ce type sont en cours.

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Les résultats, cependant, rappellent les risques de décider d’utiliser des médicaments sans preuve claire de leurs avantages et de leurs risques.

L’une des conclusions de l’étude actuelle semble difficile à ignorer : les médicaments augmentent le risque de perturbations dangereuses du rythme cardiaque. Ce sont des effets secondaires connus des deux médicaments, mais les augmentations constatées dans l’étude sont frappantes. Après ajustement pour d’autres facteurs de risque, il apparaît que les patients sous hydroxychloroquine avaient un risque double d’arythmies ventriculaires, et ceux sous chloroquine un risque triple. Lorsqu’un antibiotique comme l’azithromycine était ajouté, comme l’ont préconisé certains partisans, le risque sautait à cinq fois.

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« C’est un résultat très frappant et il est convaincant pour moi », a déclaré Steven Nissen, cardiologue à la Cleveland Clinic. « Sur la base de ces résultats et d’autres, personne ne devrait prendre de l’hydroxychloroquine avec ou sans antibiotique, à moins de participer à un essai contrôlé randomisé. Elle ne devrait pas être utilisée dans la population générale pour prévenir ou traiter l’infection à Covid-19. »

Eric Topol, directeur et fondateur du Scripps Research Translational Institute et cardiologue, a noté le risque dans une série de tweets. « Ce n’est plus que l’hydroxychloroquine n’a aucun signe d’efficacité », a-t-il écrit, « elle est associée à une augmentation de la mortalité. »

L’étude est la plus grande étude d’observation réalisée jusqu’à présent sur l’utilisation de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine pour traiter la Covid-19 ; elle a combiné les données de 15 000 patients atteints de Covid-19 dans 671 hôpitaux sur six continents qui ont été traités avec ces médicaments. Ces patients ont été comparés à 81 000 patients atteints de Covid-19 mais n’ayant pas reçu les médicaments.

D’autres études observationnelles ont effectué des comparaisons dans des populations plus petites. Une étude portant sur 368 anciens combattants américains a également montré que les médicaments pouvaient être potentiellement dangereux. Mais deux études différentes incluant chacune 1 400 patients traités à New York pendant la pandémie de Covid-19 n’ont montré aucun impact sur la mortalité.

La difficulté des études observationnelles (parfois appelées « monde réel ») est que, souvent, les patients que les médecins choisissent de traiter avec un médicament sont différents – dans ce cas, probablement plus malades – que ceux qui ne sont pas traités.

L’étude sur les anciens combattants « était essentiellement un article qui montrait que les patients malades étaient plus susceptibles de se voir prescrire de l’hydroxychloroquine, et les patients malades meurent. Maintenant, est-ce que c’est l’hydroxychloroquine qui cause le décès, ou est-ce que c’est le fait que les patients malades sont ceux qui meurent plus fréquemment de Covid-19 ? ». Amy Abernethy, commissaire adjointe principale à la Food and Drug Administration, l’a déclaré à STAT en début de semaine.

Ajouter plus de patients aide. Mais le problème est que, si les chercheurs peuvent contrôler les facteurs de risque qu’ils connaissent, ils ne peuvent pas exclure que les patients recevant de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine meurent pour des raisons qu’ils ne comprennent pas et qui n’ont rien à voir avec les médicaments.

Mais les résultats ne sont pas de bon augure pour les médicaments contre le paludisme comme traitements du Covid-19. Après avoir contrôlé les risques tels que le poids, les maladies cardiaques et les maladies pulmonaires, le taux de mortalité dans le groupe témoin était de 9%. Pour ceux qui ont reçu de l’hydroxychloroquine, il était de 18 % ; lorsqu’un antibiotique était ajouté, il dépassait les 20 %. Ce n’est pas ce à quoi on pourrait s’attendre si les médicaments étaient des traitements très efficaces.

Les résultats concernant les problèmes de rythme cardiaque sont plus difficiles à écarter, car ce sont des effets secondaires connus des médicaments. Les études observationnelles sont généralement considérées comme utiles pour repérer les effets secondaires.

Essayer l’hydroxychloroquine comme traitement Covid-19 était judicieux. Tout comme les premières études de laboratoire ont montré que le remdesivir, le médicament développé par Gilead Sciences que l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses a trouvé susceptible de réduire le temps nécessaire aux patients pour se remettre du Covid-19 dans un essai clinique randomisé, l’hydroxychloroquine l’a fait aussi. Et les résultats sont contradictoires. Une étude randomisée de 62 patients en Chine a même semblé montrer un certain bénéfice du médicament.

Même si les résultats de la nouvelle étude, dirigée par des chercheurs du Brigham and Women’s Hospital Center for Advanced Heart Disease/Cardiomyopathy à Boston, se confirment, il est toujours possible que le médicament ait un certain bénéfice. Les chercheurs le testent pour empêcher les personnes exposées au virus d’être infectées. Encore une fois, cela ne peut venir que d’études contrôlées randomisées.
L’utilisation de l’hydroxychloroquine a connu un pic spectaculaire après que le médicament a été adopté par le président Trump, qui a déclaré lundi qu’il prenait lui-même le médicament, et les commentateurs de Fox News. Sean Hannity a lu à l’antenne la lettre d’un médecin racontant sa propre expérience de l’utilisation des médicaments comme traitement.

Les résultats de certaines des premières grandes études randomisées sur l’hydroxychloroquine sont attendus prochainement, notamment une étude menée par le gouvernement français et une autre à l’université du Minnesota. S’ils montrent que les médicaments sont en fait nocifs, il s’agira d’un nouveau pas de géant dans la réponse au virus. S’ils montrent que cela fonctionne, nous aurons un autre outil – probablement petit – pour lutter contre la pandémie.