Chirurgie de fusion vertébrale

La fusion vertébrale lombaire est un type de chirurgie du dos dans lequel un greffon osseux est inséré dans la colonne vertébrale afin que les os d’un segment douloureux de la colonne vertébrale fusionnent ensemble. La fusion vise à arrêter le mouvement d’un segment vertébral, ce qui devrait diminuer la douleur causée par l’articulation. Après l’opération, il faudra plusieurs mois (généralement 3 à 6 mois, mais parfois jusqu’à 18 mois) avant que la fusion ne soit mise en place. Cette chirurgie a été améliorée au cours des 10 à 15 dernières années, ce qui permet d’obtenir de meilleurs taux de réussite et de raccourcir les séjours à l’hôpital et le temps de récupération.

Indications et contre-indications de la fusion vertébrale

La grande majorité des personnes souffrant de douleurs lombaires n’auront pas besoin d’une chirurgie de fusion et seront en mesure de gérer la douleur principalement avec la thérapie physique et le conditionnement.
Une chirurgie de fusion peut cependant être recommandée pour les patients présentant :

La lombalgie causée par une discopathie dégénérative qui limite la capacité du patient à fonctionner (après que les traitements non chirurgicaux, tels que la thérapie physique et les médicaments, ont échoué)
Isthmique, dégénérative ou spondylolisthésis post-laminectomie
Une colonne vertébrale faible ou instable (causée par des infections ou des tumeurs), des fractures ou une déformation (comme une scoliose)

La fusion est une chirurgie majeure. Par conséquent, il est très important que les autres causes possibles du mal de dos d’un patient (par exemple, l’arthrose des facettes ou de la hanche, ou le syndrome du piriforme) soient écartées avant de subir une chirurgie de fusion. En général, l’arthrodèse ne doit être envisagée que si la douleur du bas du dos persiste depuis plus de six mois et qu’un effort concerté de traitement non chirurgical n’a pas permis de soulager la douleur. La décision de subir une arthrodèse est presque toujours prise par le patient, car il s’agit d’une intervention chirurgicale facultative destinée à soulager une partie de la douleur et à améliorer la tolérance à l’activité. Il est excessivement rare d’avoir des conséquences neurologiques à la suite du report ou de l’évitement d’une chirurgie de fusion.

Taux de réussite de la fusion

Les taux de réussite de la chirurgie de fusion varient entre 70 % et 95 %, et plusieurs facteurs auront un impact sur le taux de réussite de la chirurgie, notamment :

Fusion du rachis pour les conditions qui découlent d’une instabilité grossière (par ex.par exemple, un spondylolisthésis isthmique ou dégénératif) a tendance à être plus réussie que la chirurgie faite pour la douleur seule (par exemple, une discopathie dégénérative).
Les individus avec un seul disque fortement dégénéré (en particulier L5-S1) mais une colonne vertébrale autrement normale ont tendance à mieux s’en sortir que ceux qui subissent des fusions à plusieurs niveaux. La chirurgie de fusion est généralement envisagée pour un ou éventuellement deux niveaux, et les fusions multi-niveaux doivent être évitées sauf en cas de déformation sévère.
Les individus qui ont une dégénérescence discale importante trouvent généralement plus de soulagement de la douleur par une fusion que ceux qui n’ont qu’une dégénérescence mineure sur l’IRM (par exemple, qui ont encore un disque haut).

Le facteur de réussite le plus important dans la chirurgie de fusion est de confirmer que le mal de dos du patient est vraiment causé par une discopathie dégénérative, plutôt que par une autre condition. Cela se fait par la combinaison d’un examen attentif des antécédents du patient, d’un examen physique et de tests de diagnostic (tels que la radiographie et l’IRM), et/ou éventuellement d’un discogramme.

D’autres facteurs de santé ou activités peuvent diminuer les chances d’obtenir une fusion réussie, et doivent être traités ou contrôlés avant la chirurgie si possible. Il s’agit notamment du tabagisme, de l’obésité, de la malnutrition, de l’ostéoporose, de l’utilisation chronique de stéroïdes, du diabète sucré ou d’autres maladies chroniques.

Un chirurgien envisagera différentes techniques et des approches antérieures (par devant) et postérieures (par derrière) pour réaliser la fusion.

La fusion par gouttière postérieure – la technique de fusion la plus courante – implique :

Réaliser une incision médiane de 3 à 6 pouces dans le bas du dos
Prélever un greffon osseux dans le bassin (la crête iliaque)
Soulever les grands muscles dorsaux qui s’attachent aux processus transverses (petites extensions de la vertèbre) pour créer un lit sur lequel le greffon osseux pourra se poser
Poser le greffon osseux prélevé dans la partie postéro-latérale de la colonne vertébrale, où il bénéficie de l’apport sanguin régulier nécessaire à la croissance de la fusion
Mouvement des muscles sur le greffon osseux pour créer une tension qui maintient le greffon osseux en place.

Les autres techniques de fusion couramment utilisées comprennent :

Fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF)-abordée par l’arrière, la chirurgie consiste à retirer une partie des facettes articulaires, puis à retirer le disque entre deux vertèbres et à insérer de l’os dans l’espace entre les deux vertèbres (là où se trouvait le disque)
Fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF)-similaire à une PLIF, mais abordée par l’avant
Fusion vertébrale antérieure/postérieure – elle se fait par l’avant et l’arrière et combine les procédures de fusion ALIF et de gouttière postéro-latérale
Fusion intersomatique transforaminale (TLIF)-.est essentiellement et une PLIF étendue en ce sens qu’elle enlève une articulation facettaire entière (plutôt qu’une partie des articulations facettaires de chaque côté de la colonne vertébrale) pour avoir accès à l’espace discal

Le type de fusion dépendra largement du diagnostic du patient et de la préférence du chirurgien. Quelle que soit la technique utilisée, l’objectif est de créer une fusion solide dans le segment de mouvement affecté, défini comme l’espace discal à l’avant de la colonne vertébrale et les articulations facettaires jumelées à l’arrière. Deux segments vertébraux doivent être fusionnés pour arrêter le mouvement au niveau d’un segment ; ainsi, une fusion L4-L5 (segment lombaire 4 et segment lombaire 5) est en fait une fusion vertébrale à un niveau.

En outre, il existe plusieurs types d’options de greffe osseuse, notamment une greffe osseuse prélevée sur la hanche du patient (autogreffe osseuse) pendant la chirurgie de fusion, ou sur un os de cadavre (allogreffe osseuse). La possibilité d’utiliser des substituts osseux synthétiques (tels que les protéines morphogéniques osseuses), qui aident le corps à créer de l’os, peut également être une option.

Risques et complications potentiels

Les principaux risques potentiels de la fusion lombaire sont les suivants :

Douleur continue après la chirurgie
Une fusion solide ne sera pas obtenue (nonunion) et une autre chirurgie pour refusionner la colonne vertébrale peut être nécessaire
Douleur chronique au site de prélèvement de la greffe osseuse
Lésion nerveuse (moins de 1 sur 10,000 chances)
Infection ou saignement (rare)
Complications anesthésiques (rare)
Fuite de liquide céphalorachidien (rare)
Défaillance de l’instrumentation (rare)

Soins postopératoires

Après une chirurgie de fusion du rachis, il faut parfois trois à six mois pour que la fusion se mette en place avec succès et atteigne sa maturité initiale. Au cours de ces premiers mois, les patients doivent suivre les instructions de soins postopératoires du chirurgien et éviter les activités telles que les exercices à fort impact qui peuvent mettre en danger la greffe osseuse. Des restrictions permanentes ne sont nécessaires que dans quelques cas, et comme l’os est un tissu vivant, après sa mise en place, le greffon osseux se renforcera avec un certain niveau de stress (activité). En général, une orthèse dorsale après la chirurgie ne devrait pas être nécessaire, à moins qu’une fixation adéquate au moment de la chirurgie n’ait pas été obtenue.