Coagulation intravasculaire disséminée
Dans des conditions homéostatiques, l’organisme est maintenu dans un équilibre finement ajusté de coagulation et de fibrinolyse. L’activation de la cascade de coagulation produit de la thrombine qui convertit le fibrinogène en fibrine ; le caillot de fibrine stable étant le produit final de l’hémostase. Le système fibrinolytique fonctionne ensuite pour décomposer le fibrinogène et la fibrine. L’activation du système fibrinolytique génère de la plasmine (en présence de thrombine), qui est responsable de la lyse des caillots de fibrine. La dégradation du fibrinogène et de la fibrine donne naissance à des polypeptides appelés produits de dégradation de la fibrine (PDF) ou produits de scission de la fibrine (PSF). Dans un état d’homéostasie, la présence de plasmine est critique, car c’est l’enzyme protéolytique centrale de la coagulation et elle est également nécessaire à la dégradation des caillots, ou fibrinolyse.
Dans la CIVD, les processus de coagulation et de fibrinolyse sont déréglés, et il en résulte une coagulation généralisée avec des saignements résultants. Quel que soit l’événement déclencheur de la CIVD, une fois initiée, la physiopathologie de la CIVD est similaire dans toutes les conditions. Un médiateur essentiel de la CIVD est la libération d’une glycoprotéine transmembranaire appelée facteur tissulaire (FT). Le TF est présent à la surface de nombreux types de cellules (y compris les cellules endothéliales, les macrophages et les monocytes) et n’est normalement pas en contact avec la circulation générale, mais il est exposé à la circulation après une lésion vasculaire. Par exemple, le TF est libéré en réponse à l’exposition aux cytokines (en particulier l’interleukine 1), au facteur de nécrose tumorale et à l’endotoxine. Cela joue un rôle majeur dans le développement de la CIVD dans des conditions septiques. Le TF est également abondant dans les tissus des poumons, du cerveau et du placenta. Cela contribue à expliquer pourquoi la CIVD se développe facilement chez les patients ayant subi un traumatisme important. Lorsqu’il est exposé au sang et aux plaquettes, le TF se lie au facteur VIIa activé (normalement présent à l’état de traces dans le sang), formant ainsi le complexe tenase extrinsèque. Ce complexe active ensuite le facteur IX et X en IXa et Xa, respectivement, ce qui conduit à la voie de coagulation commune et à la formation ultérieure de thrombine et de fibrine.
La libération d’endotoxine est le mécanisme par lequel une septicémie à Gram négatif provoque la CIVD. Dans la leucémie aiguë promyélocytaire, le traitement provoque la destruction des précurseurs granulocytaires leucémiques, ce qui entraîne la libération de grandes quantités d’enzymes protéolytiques à partir de leurs granules de stockage, provoquant des lésions microvasculaires. D’autres tumeurs malignes peuvent renforcer l’expression de divers oncogènes qui entraînent la libération de TF et de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène-1 (PAI-1), qui empêche la fibrinolyse.
L’excès de thrombine circulante résulte de l’activation excessive de la cascade de la coagulation. L’excès de thrombine clive le fibrinogène, ce qui laisse finalement derrière lui de multiples caillots de fibrine dans la circulation. Ces caillots en excès piègent les plaquettes pour en faire des caillots plus gros, ce qui entraîne une thrombose microvasculaire et macrovasculaire. Ce dépôt de caillots dans la microcirculation, dans les gros vaisseaux et dans les organes est ce qui conduit à l’ischémie, à l’altération de la perfusion des organes et aux lésions des organes terminaux qui surviennent en cas de CIVD.
Les inhibiteurs de la coagulation sont également consommés dans ce processus. La diminution des taux d’inhibiteurs permet une coagulation plus importante, de sorte qu’une boucle de rétroaction positive se développe, dans laquelle une coagulation accrue entraîne une coagulation plus importante. Dans le même temps, une thrombocytopénie se produit, ce qui a été attribué au piégeage et à la consommation des plaquettes. Les facteurs de coagulation sont consommés dans le développement de caillots multiples, ce qui contribue aux saignements observés avec la CIVD.
Simultanément, l’excès de thrombine circulante aide à la conversion du plasminogène en plasmine, ce qui entraîne une fibrinolyse. La dégradation des caillots entraîne un excès de PLF, qui ont de puissantes propriétés anticoagulantes, contribuant à l’hémorragie. L’excès de plasmine active également les systèmes du complément et de la kinine. L’activation de ces systèmes entraîne un grand nombre des symptômes cliniques que présentent les patients atteints de CIVD, tels que le choc, l’hypotension et une perméabilité vasculaire accrue. La forme aiguë de la CIVD est considérée comme une expression extrême du processus de coagulation intravasculaire avec une rupture complète des limites homéostatiques normales. La CIVD est associée à un mauvais pronostic et à un taux de mortalité élevé.
Les hypothèses et interprétations de base de la physiopathologie de la CIVD ont toutefois été récemment remises en question. Une étude de la septicémie et de la CIVD dans des modèles animaux a montré qu’un récepteur fortement exprimé à la surface des hépatocytes, appelé récepteur d’Ashwell-Morell, est responsable de la thrombocytopénie dans les bactériémies et les septicémies dues à Streptococcus pneumoniae (SPN) et peut-être à d’autres agents pathogènes. La thrombocytopénie observée dans la septicémie due au SPN n’est pas due à une consommation accrue de facteurs de coagulation tels que les plaquettes, mais résulte plutôt de l’activité de ce récepteur qui permet aux hépatocytes d’ingérer et d’éliminer rapidement les plaquettes de la circulation. En éliminant les composants prothrombotiques avant qu’ils ne participent à la coagulopathie de la CIVD, le récepteur d’Ashwell-Morell atténue la gravité de la CIVD, en réduisant la thrombose et la nécrose tissulaire, et en favorisant la survie. L’hémorragie observée dans la CIVD et parmi certains tissus dépourvus de ce récepteur peut donc être secondaire à une augmentation de la thrombose avec perte de la barrière vasculaire mécanique.
L’activation des voies de coagulation intrinsèque et extrinsèque entraîne une formation excessive de thrombus dans les vaisseaux sanguins. La consommation de facteurs de coagulation due à une coagulation extensive provoque à son tour des hémorragies.
Il s’agit d’une maladie de la coagulation.