Cochrane
Contexte
La BPCO est une maladie pulmonaire progressive causée par les dommages causés par les produits chimiques nocifs respirés et est principalement observée chez les personnes qui fument du tabac. Ces produits chimiques provoquent une inflammation et des lésions pulmonaires et augmentent la production de mucus dans les poumons. Cela entraîne des périodes d’essoufflement et de toux appelées exacerbations (ou poussées). Les exacerbations rendent plus difficile l’accomplissement des tâches quotidiennes. Les exacerbations deviennent plus fréquentes et plus graves avec le temps. L’impact de la BPCO varie d’une personne à l’autre. Cela est lié en partie à la gravité de la maladie, mais aussi aux différences de réponse aux médicaments, ainsi qu’à la condition physique et aux affections coexistantes. Pour la plupart des personnes, le seul moyen d’éviter d’autres lésions pulmonaires est d’arrêter de fumer.
Les médicaments prescrits pour gérer la BPCO visent généralement à améliorer les symptômes, à réduire les exacerbations, ou les deux. Aux premiers stades, la prise de bronchodilatateurs facilite la respiration en détendant les muscles des poumons et en élargissant les voies respiratoires, ce qui permet à davantage d’air de circuler librement dans et hors des poumons.
Certains agents à action prolongée peuvent réduire les exacerbations. Par exemple, les inhalateurs de stéroïdes réduisent l’inflammation dans les poumons et réduisent ainsi modestement le nombre d’exacerbations.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 (PDE₄) constituent une classe relativement nouvelle de médicaments commercialisés pour améliorer la BPCO. Ils ont à la fois des effets bronchodilatateurs et anti-inflammatoires. Deux médicaments actuellement disponibles – le roflumilast et le cilomilast – sont pris sous forme de comprimés. Nous avons rassemblé et analysé les résultats des essais existants pour définir les avantages et les risques des inhibiteurs de la PDE₄ dans la BPCO.
Résultats clés
L’analyse des données a porté sur 42 études menées auprès de 24 587 adultes souffrant d’une maladie modérée à très sévère et ayant cessé de prendre d’autres médicaments réguliers contre la BPCO. Certains essais ont permis aux personnes de continuer à utiliser leurs médicaments habituels contre la BPCO. La plupart des essais ont été financés par les fabricants d’inhibiteurs de la PDE₄.
Les inhibiteurs de la PDE₄ ont apporté un petit bénéfice dans l’amélioration des mesures de la fonction pulmonaire (volume expiratoire forcé en une seconde (FEV₁), capacité vitale forcée (FVC) et débit expiratoire de pointe (PEF)). Les inhibiteurs de la PDE₄ ont également réduit la probabilité d’exacerbations liées à la BPCO. Nous avons constaté que 28 personnes sur 100 prenant des inhibiteurs de la PDE₄ tous les jours pendant un an connaîtraient au moins une exacerbation, soit cinq de moins que pour les personnes ne recevant pas ces médicaments.
Les inhibiteurs de la PDE₄ ont apporté un petit bénéfice en réduisant l’essoufflement et en améliorant la qualité de vie. Environ 5 à 10 % des personnes ayant reçu du roflumilast ou du cilomilast ont signalé des effets secondaires tels que des diarrhées, des nausées et des vomissements. Nous nous attendions à ce que 11 personnes sur 100 prenant des inhibiteurs de la PDE₄ tous les jours pendant 39 semaines connaissent un épisode de diarrhée, soit sept de plus que pour les personnes ne recevant pas d’inhibiteurs de la PDE₄. Nous avons constaté que 7 personnes sur 100 étaient susceptibles de connaître un événement psychiatrique avec le roflumilast 500 µg. Une augmentation de deux à trois fois du risque de troubles du sommeil ou de l’humeur a été constatée avec le roflumilast 500 μg, bien que dans l’ensemble le nombre total d’incidents signalés ait été faible. Il n’y a pas eu d’effet sur les taux de décès. Les effets étaient les mêmes quelle que soit la sévérité de la BPCO, ou si d’autres médicaments pour la BPCO étaient pris.
Qualité des preuves
Nous étions modérément certains des données pour la fonction pulmonaire et la qualité de vie. Nous étions hautement certains des données relatives aux effets secondaires tels que la diarrhée et des données relatives aux exacerbations.
Les résultats observés dans les essais publiés dans les revues par les entreprises pharmaceutiques montrent un plus grand bénéfice de ces médicaments que ceux qui n’ont pas été publiés. Les données sur les effets indésirables psychiatriques restent non publiées.
Conclusions
Nous soutenons l’utilisation des inhibiteurs de la PDE₄ pour la BPCO, mais avec prudence. Les inhibiteurs de la PDE₄ ont apporté un petit bénéfice en améliorant la fonction pulmonaire et en réduisant la probabilité d’exacerbations de la BPCO, mais ils ont eu peu d’impact sur la qualité de vie et les symptômes de la BPCO. Les effets secondaires, y compris la diarrhée et la perte de poids, étaient fréquents.
Les inhibiteurs de la PDE₄ pourraient être mieux utilisés comme traitement d’appoint pour un sous-groupe de personnes présentant des symptômes persistants ou des exacerbations malgré une prise en charge de la BPCO par ailleurs optimale (par exemple, les personnes dont la condition n’était pas contrôlée par des combinaisons fixes de bêta₂-agonistes à longue durée d’action (LABA) et de corticostéroïdes inhalés (ICS)). Ceci est conforme aux directives GOLD 2020. Des essais à plus long terme sont nécessaires pour obtenir une estimation plus précise des avantages et de la sécurité de ces médicaments au fil du temps, notamment pour déterminer s’ils ralentissent la progression de la maladie BPCO.