Compression radiculaire lombaire dans le renfoncement latéral : Comparaison de l’imagerie par RM, de la myélographie conventionnelle et de la myélographie CT avec confirmation chirurgicale

Discussion

Ciric et al (13) et Mikhael et al (23) ont popularisé la sténose du recoin latéral. Lee et al (24) ont défini plus précisément l’anatomie de la sténose du canal latéral et du récessus latéral. Le récessus latéral est la région du canal lombaire qui est bordée latéralement par le pédicule, postérieurement par la facette articulaire supérieure et le ligamentum flavum, et antérieurement par le corps vertébral, le bord de la plaque terminale et le bord du disque. Cette région correspond à la région supra-axillaire telle que définie par Wilmink (22). Les mesures des marges osseuses du renfoncement latéral suggèrent un rétrécissement avec une possible compression radiculaire lorsque la dimension antéropostérieure est inférieure à 4 mm (13, 23).

La sténose du renfoncement latéral se développe de deux manières fondamentales, comme le montre la figure 1. Si un évidement latéral congénital en forme de trèfle est présent initialement, l’évidement devient plus petit et une compression radiculaire se produit lorsque la marge du disque s’élargit (en raison d’un éperon de l’endoprothèse ou d’un bombement du disque) ou que la facette articulaire supérieure s’hypertrophie.

Dans le canal de forme triangulaire, les changements progressifs de la facette, de l’endoprothèse et de la marge du disque agissent ensemble pour modifier la forme de la région de l’évidement latéral (Fig 1). Si une hypertrophie précoce des facettes se produit, il s’ensuit une forme en trèfle du canal rachidien, ressemblant à la disposition congénitale en trèfle (Fig 1, colonne 2). La racine nerveuse positionnée latéralement est comprimée par une croissance supplémentaire des facettes ou une modification de la marge du disque. Cela crée un arrangement en trèfle dégénératif.

Si des changements de facettes, de plaque terminale et de marge du disque se produisent simultanément (Fig 1, colonne 3), il s’ensuit une forme d’angle aigu de la marge latérale du canal et la racine nerveuse devient déplacée, pincée et comprimée dans cette région. Cela crée une compression de la racine dans la région du récessus latéral avec une disposition en forme de pincement.

La description ci-dessus établit deux types d’empiètement du récessus latéral qui peuvent être identifiés. Dans le canal tréflé congénital ou acquis, la racine nerveuse se trouve en position latérale et devient comprimée de manière antéropostérieure dans la niche du récessus latéral. Cela crée une compression en forme d’empreinte de pouce identifiée par la myélographie conventionnelle et un rétrécissement antéropostérieur de la niche latérale comme le montrent les images axiales. Ceci est similaire à la description traditionnelle de la sténose de la niche latérale décrite pour la première fois par Ciric et al (13) et Mikhael et al (23). Par souci de simplicité, nous parlons de compression de la niche latérale en trèfle.

Dans le canal qui conserve une forme plus triangulaire mais qui développe des changements dégénératifs simultanés des facettes, de la plaque terminale et de la marge du disque, la niche latérale développe un angle aigu. La racine nerveuse peut être comprimée et déviée médialement entre la plaque terminale ou la marge du disque et la facette ou le ligamentum flavum dans le coin à angle aigu du canal. Nous appelons cela la compression angulaire du canal latéral. Ce phénomène est similaire à l’aplatissement de l’angle ventrolatéral dans la région supra-axillaire tel que décrit par Wilmink (22). Un chevauchement entre ces deux types de compression peut se produire.

La cause de la radiculopathie est complexe et controversée. Le rapport classique présenté par Mixter et Barr (25) a initié une focalisation généralisée sur la protrusion discale et la compression radiculaire comme cause importante. La sténose spinale en tant que syndrome distinct a été popularisée par Verbiest (26). La radiculopathie associée à une sténose du canal rachidien ou du récessus latéral est bien reconnue (13, 27, 28). La maladie dégénérative des facettes est connue pour provoquer une douleur radiante en l’absence de protrusion discale ou de compression radiculaire et est fréquemment soulagée par une injection articulaire (29, 30).

La signification de la compression radiculaire en association avec une protrusion discale ou une maladie dégénérative est devenue moins claire. La compression radiculaire en l’absence de symptômes a été décrite par de nombreux auteurs (7-11). Cela inclut la compression due à la protrusion discale ainsi que la maladie dégénérative. Récemment, l’inflammation épidurale et radiculaire causée par des composants du nucleus pulposus a gagné une grande popularité en tant que cause primaire de radiculopathie dans les maladies dégénératives de la colonne vertébrale (1-6).

L’importance d’une racine nerveuse comprimée ou étirée ne doit pas être sommairement écartée. Plusieurs études ont montré que des racines nerveuses irritées soumises à une compression mécanique ou à un étirement peuvent reproduire les symptômes de la radiculopathie (31, 32). Il a été démontré qu’une compression mécanique aiguë entraîne un œdème et une inflammation de la racine (33-40). L’étendue de l’œdème radiculaire et le degré de dysfonctionnement de la racine augmentent avec la force de compression appliquée et sa durée (35, 36). La force de compression nécessaire pour induire ces changements était généralement de l’ordre de 100 à 200 mm Hg. La vitesse d’application de la compression était également importante. La compression délivrée avec un taux d’apparition rapide, tel que 0,05 à 0,1 seconde, a induit une plus grande dysfonction nerveuse et un œdème (35, 36).

Les facteurs biomécaniques peuvent modifier considérablement la colonne vertébrale. Le mouvement des racines nerveuses survenant avec le mouvement des jambes a été montré dans plusieurs études associées à l’élévation de la jambe droite (41-45). Il a été démontré que la mise en charge expérimentale modifie la taille du disque et du foramen neural (46). La flexion et l’extension peuvent modifier la taille du canal rachidien, de la cavité latérale et du foramen neural, entraînant des modifications de la cauda equina ou une compression radiculaire isolée (47, 48). Les mesures de pression du canal rachidien chez les patients atteints de sténose rachidienne révèlent des pressions canalaires de l’ordre de 100 mm Hg, similaires aux pressions expérimentales qui induisent un œdème et un dysfonctionnement radiculaire (49). Il n’est pas difficile de raisonner qu’un changement mécanique soudain de la colonne vertébrale pourrait conduire à une compression radiculaire aiguë entraînant une inflammation et un œdème radiculaires. Une racine chroniquement comprimée et irritée pourrait éprouver des difficultés à se rétablir.

Des facteurs cliniques soutiennent également la pertinence de la compression de la racine comme paramètre important. La sténose vertébrale est un processus compressif qui entraîne une gêne radiale dans les jambes ou une claudication neurogène (12). La décompression chirurgicale soulage les symptômes de la jambe chez ces patients. La sténose du creux latéral se produit fréquemment en l’absence de protrusion discale mais se présente cliniquement avec une radiculopathie similaire (13, 50). Les chirurgiens de la colonne vertébrale cherchent à confirmer la présence d’un conflit radiculaire pour justifier la poursuite de la décompression chirurgicale. Bien que l’imagerie RM soit considérée comme une technique de dépistage utile, l’obtention de myélogrammes conventionnels et de myélogrammes CT est encouragée par les chirurgiens du rachis pour confirmer la compression radiculaire et identifier tous les niveaux affectés (12, 50).

L’exactitude de l’imagerie transversale pour prédire le conflit radiculaire a été remise en question par Wilmink (22). Dans son évaluation complète, les caractéristiques d’imagerie de la compression radiculaire ont été définies et une comparaison a été faite entre le scanner simple et la myélographie conventionnelle. Son étude a porté sur un large groupe de patients présentant à la fois une protrusion discale et des causes dégénératives de compression radiculaire. La myélographie conventionnelle a été utilisée comme critère standard, et les résultats ont été comparés par plusieurs observateurs. La corrélation inter-observateur pour la myélographie conventionnelle s’est avérée bonne mais pas parfaite. La corrélation entre le scanner ordinaire et la myélographie conventionnelle pour prédire la compression radiculaire était étonnamment faible. Le scanner ordinaire a sous-estimé le conflit radiculaire documenté par la myélographie conventionnelle pour un nombre significatif de racines compressées. Cette observation était cohérente entre plusieurs observateurs et comprenait plus d’une occasion d’observation. Wilmink a noté des problèmes de prédiction de la compression radiculaire à la fois avec la protrusion discale et les changements dégénératifs de la colonne vertébrale, mais a noté le plus grand degré de discordance avec la maladie dégénérative dans la région supra-axillaire ou la cavité latérale.

Nos résultats sont parallèles aux résultats présentés par Wilmink (22). Bien que nous soyons familiers avec les données présentées par Wilmink, nous avons rencontré des difficultés considérables pour prédire la compression radiculaire dans le renfoncement latéral en utilisant l’imagerie RM. L’imagerie par résonance magnétique n’a pas permis de prédire la compression radiculaire dans le renfoncement latéral dans 28% à 29% des cas pour lesquels un empiètement radiculaire a été documenté lors de l’inspection opératoire. Bien que des résultats faussement négatifs se produisent toujours, la myélographie conventionnelle était significativement plus précise pour prédire la compression du récessus latéral, avec un taux de précision de 93% à 95%.

De manière surprenante, nous avons également rencontré de grandes difficultés pour identifier la compression radiculaire dans le récessus latéral en utilisant la myélographie CT. Le conflit radiculaire dans le renfoncement latéral n’a pas été identifié par la myélographie CT dans 22 (38%) des cas pour lesquels la compression radiculaire a été confirmée pendant l’observation chirurgicale. La raison de la reconnaissance sous-optimale de la compression radiculaire par l’imagerie RM et la myélographie CT n’est pas claire. Dans la plupart de ces cas où la compression radiculaire n’a pas été prédite, des changements dégénératifs étaient présents mais la racine était visualisée dans le sac thèque, soit libre dans le récessus latéral, soit déplacée médialement mais pas ouvertement comprimée.

Le parallèle entre nos résultats et ceux présentés par Wilmink (22) n’est pas surprenant. Les tomographies axiales simples, les myélogrammes CT et les images RM donnent une présentation anatomique similaire avec des limitations similaires affichant les caractéristiques de la compression radiculaire. La prédiction de la compression radiculaire dans le renfoncement latéral par le CT ordinaire, le myélogramme CT ou l’imagerie RM repose principalement sur le degré de formation d’une niche dans le coin du canal ou sur la forme angulaire du coin en forme de pincement, car la racine n’est souvent pas visualisée directement. La compression radiculaire est plus évidente lorsqu’elle est vue en utilisant la myélographie conventionnelle ; l’identification découle de l’aspect comprimé de la racine ou de l’exclusion du colorant d’un renfoncement ou d’une niche normale attendue.

L’imagerie par RM acquise en volume ou les séquences de myélographie par CT telles que la myélographie par RM ou la CT en spirale avec reconstruction multiplanaire pourraient potentiellement améliorer l’identification de la compression radiculaire dans le renfoncement latéral (51-54). La capacité de ces techniques à produire des images de qualité constante ainsi que leur contribution à la prédiction de la compression radiculaire nécessiteraient une évaluation complète et systématique.

Des facteurs supplémentaires peuvent jouer un rôle dans les différences de prédiction de la compression radiculaire par l’imagerie RM, la myélographie conventionnelle et la myélographie CT. Un certain nombre d’auteurs ont indiqué les changements de taille et de forme du canal rachidien avec les variations de position (46-48). La flexion peut ouvrir le canal, diminuant la sténose, et l’extension peut aggraver la sténose et la compression radiculaire. Le port de poids est connu pour augmenter les dimensions d’un bombement discal et pour réduire la taille des coins en raison du flambage ligamentaire (46). Ces deux caractéristiques peuvent accentuer la représentation myélographique de la compression radiculaire, en particulier en position d’extension debout. La flexion, comme celle provoquée par un abdomen protubérant, pourrait également réduire l’identification de la compression radiculaire par myélographie (Fig 7).

Nous avons choisi de nous concentrer sur la compression radiculaire dégénérative dans le creux latéral pour plusieurs raisons. La protrusion discale est définie lorsqu’il existe un renflement focal de la marge du disque (7). La présence de cette déformation focale du disque par CT ou MR est l’indicateur spécifique d’une anomalie pathologique du disque et alerte le radiologue sur la possibilité d’une irritation radiculaire. De plus, un clinicien lisant un rapport qui identifie une protrusion discale assimilera naturellement cette découverte à une radiculopathie.

Les caractéristiques de la maladie dégénérative créent un problème différent dans l’interprétation des images. La maladie dégénérative lombaire a tendance à être diffuse et à se produire à plusieurs niveaux. Les combinaisons de bombement discal ou d’épine de la plaque terminale ainsi que l’hypertrophie des facettes et des ligaments coexistent généralement et laissent un indice peu fiable sur un éventuel empiètement radiculaire. L’énumération de ces changements dégénératifs n’est pas spécifique, et la prédiction du conflit radiculaire, compte tenu de cette géométrie, est imprévisible. Un jugement correct de la compression radiculaire peut être critique pour la gestion finale de ces cas. La suspicion d’un conflit de la cavité latérale par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique en présence d’une radiculopathie inexpliquée doit conduire à une étude plus approfondie, telle qu’une myélographie, ou à une orientation vers un neurochirurgien. Un conflit latéral sous-estimé chez un patient subissant une laminectomie décompressive peut entraîner une radiculopathie persistante et un syndrome du dos défaillant. Le fait de voir les changements dégénératifs mais de ne pas identifier objectivement le conflit radiculaire peut créer un problème important de gestion des cas. Un problème légitime d’impingement radiculaire peut être manqué dans ces circonstances.