CRSTEurope

La chirurgie de la cataracte avec implantation de LIO est devenue l’intervention ophtalmologique la plus courante et la plus réussie au monde. En grandissant, mon premier contact avec l’ophtalmologie a été de voir mon grand-père pratiquer une extraction intracapsulaire de la cataracte (ICCE) à l’aide d’un couteau à cataracte de von Graefe. Il avait été formé à la chirurgie de la cataracte par un ophtalmologiste britannique lorsque l’Inde était sous la domination britannique. Jouer avec des lunettes aphaques sous son œil attentif a été le début de mon désir de devenir ophtalmologiste.

Premier cas

Après mes études de médecine, j’ai eu la chance d’obtenir une résidence en ophtalmologie dans le premier institut de formation de l’Inde, à Chandigarh. C’est là, en 1995, que j’ai réalisé ma première intervention chirurgicale de la cataracte en utilisant une technique d’extraction extracapsulaire de la cataracte (ECCE), suivie de l’implantation d’une LIO rigide monofocale en PMMA avec une optique de 6,0 mm et un trou de numérotation. Même si c’était il y a moins de 2 décennies, il semble que plus d’une ère se soit écoulée depuis.

J’avais vu et assisté à de nombreuses chirurgies à cette époque, et, comme tous les assistants stagiaires, j’avais hâte d’avoir ma première chance ; tout semblait si simple quand c’était fait par les consultants. Lorsque mon heure est arrivée, le patient était un homme de 55 ans avec une cataracte blanche mature dans son œil gauche. Cela semble bizarre aujourd’hui, mais à l’époque, la plupart des résidents en ophtalmologie commençaient leur formation avec des cataractes blanches matures, car la majorité des patients qui se présentaient pour une opération dans les instituts d’enseignement avaient des cataractes avancées. À l’époque, les camps ICCE venaient d’être supprimés en Inde, mais l’idée persistait que les cataractes blanches matures étaient mûres et donc faciles à arracher de l’œil. La plupart des résidents étaient heureux, car quoi qu’il arrive pendant la chirurgie, la vision postopératoire du patient serait sûrement meilleure que la perception de la lumière.

Le jour de ma première chirurgie, je me suis frotté avec beaucoup d’anxiété mais aussi d’excitation. Après la préparation et le drapage, j’ai placé une suture de bride du droit supérieur, effectué une péritomie conjonctivale et cautérisé les saignements. À l’aide d’un manche brise-lame, j’ai créé une incision limbique de 6 à 7 mm et j’ai utilisé de la méthylcellulose à 2 % (comme dispositif de viscosité ophtalmique) pour former la chambre antérieure. Comme les colorants bleu de trypan et vert d’indocyanine n’étaient pas disponibles pour colorer la capsule antérieure, une capsulotomie antérieure à enveloppe ou à ouvre-boîte a été utilisée pour ces cataractes blanches. J’ai retiré le noyau en appliquant une légère pression au niveau du limbe inférieur et en déprimant la lèvre sclérale postérieure à l’aide d’un vectis irrigant. J’ai ensuite procédé à une aspiration corticale (du matériel cortical négligeable) avec une canule de Simcoe.

Enserrant la LIO en PMMA avec une pince à lentille, j’ai implanté la LIO dans le sac capsulaire par la capsulotomie d’enveloppe. On nous a appris à composer l’haptique de fuite dans le sac avec une pince McPherson, ce qui était la partie la plus délicate, et après avoir obtenu le placement, j’ai retiré la capsule restante avec une pince Utrata. Après un bon lavage de la chambre antérieure, j’ai placé six sutures en nylon 10-0 interrompues.

Le passage de la cataracte blanche à la lueur rouge et claire du nouveau système optique de l’œil était spectaculaire et palpitant. J’ai effectué la chirurgie sous bloc péribulbaire, et pourtant le patient n’était pas coopératif à la fin – compréhensible, étant donné que j’avais pris un peu plus d’une heure pour effectuer la procédure.

Le premier jour postopératoire, après avoir retiré le bandage obligatoire qui a été placé sur l’œil, l’UCVA du patient était de 6/36, s’améliorant à 6/12 avec le sténopé. Le patient et moi étions tous deux ravis, car le résultat était presque meilleur que ce à quoi nous nous attendions.

EXPERIENCE AVEC L’ECCE EN PETITE INCISION

Ma première expérience avec l’ECCE en petite incision concernait également une cataracte mature blanche. Le patient présentait une vision préopératoire des mouvements de la main à proximité du visage. Après avoir effectué une péritomie conjonctivale, j’ai soigneusement créé une incision de la poche sclérale, suivie d’un capsulorrhexis antérieur à l’aide de colorant bleu trypan. J’ai utilisé l’hydrodissection pour faire sortir le noyau du sac, je l’ai retiré par une petite incision auto-scellée en utilisant la technique de l’hameçon, j’ai effectué un nettoyage cortical avec une canule de Simcoe et j’ai implanté une LIO rigide en PMMA dans le sac capsulaire. En postopératoire, l’UCVA du patient était de 6/12, s’améliorant à 6/6 avec le sténopé. Une vidéo de l’intervention peut être visionnée sur eyetube.net/?v=sidop.

SURGERIE DURANT LA RÉSIDENCE

À l’époque de ma formation en résidence, de 1995 à 1998, il était courant que les patients soient admis 1 à 2 jours avant l’intervention et gardés toute la nuit après l’opération. Les soins postopératoires comprenaient des antibiotiques et des gouttes de stéroïdes administrés 4 à 6 fois par jour et diminuant progressivement sur une période de 6 à 8 semaines. Ce n’est qu’à ce moment que les patients se voyaient prescrire des lunettes définitives.

Il n’était pas rare de voir une réfraction postopératoire nécessitant une correction de l’astigmatisme contre la règle de 1,00 à 3,00 D. Les pics de pression intraoculaire (PIO) étaient également fréquents, car les résidents hésitaient à aller sous la LIO pour retirer l’OVD. Le retrait des sutures n’était pas effectué de manière systématique avant 2 à 3 mois, à moins qu’un patient ne ressente une gêne liée aux sutures, comme une sensation de corps étranger, ou qu’il y ait une suture lâche ou un nœud exposé.

Comme l’UCVA attendue allait de 6/24 à 6/18 et que la récupération postopératoire était longue, on a conseillé à la plupart des patients de ne se faire opérer que lorsque leur vision baissait de manière significative à cause de la cataracte. Opérer une cataracte 20/30 pour éblouissement ou une cataracte sous-capsulaire postérieure légère pour gêne visuelle était moins courant dans les années 1990 en Inde, et c’était considéré comme un sacrilège dans les établissements d’enseignement.

Pendant ma résidence, l’accent était mis sur la minimisation de l’astigmatisme induit par la chirurgie. J’ai appris à enterrer soigneusement les nœuds, à faire des sutures équidistantes de longueur égale et appropriée, à assurer un positionnement correct de la LIO dans le sac capsulaire et à vérifier que la chambre antérieure était bien formée à la fin de l’opération.

EXPERIENCE AUX ÉTATS-UNIS ET EN AUSTRALIE

Après ma résidence, j’ai eu une expérience limitée de la phacoémulsification. Elle n’a été introduite en Inde que dans les années 1990, et la plupart des chirurgiens de ce pays étaient encore en train de maîtriser la technique, y compris mon mentor, Jagat Ram, MD. J’ai cherché des bourses à l’étranger pour acquérir des compétences avec cette nouvelle génération de chirurgie de la cataracte.

Pendant mes bourses au Storm Eye Institute de Charleston, en Caroline du Sud, et au John A. Moran Eye Center de Salt Lake City, en Utah, j’ai pratiqué la phacoémulsification dans des yeux post-mortem en utilisant la technique vidéo postérieure Miyake-Apple. J’ai également participé à des recherches utilisant cette technique vidéo sous la direction de feu David J. Apple, MD.1-6 J’ai réalisé plusieurs études expérimentales et j’ai appris à connaître les divers biomatériaux et modèles de LIO récemment disponibles, et j’ai également analysé la pathologie des LIO explantées. Outre plusieurs publications dans des revues à comité de lecture,1-6 mon travail a également été reconnu lors de la conférence de l’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) (Figure 1). Par la suite, j’ai affiné mes compétences chirurgicales en matière de phacoémulsification et j’ai réalisé des procédures complexes de phaco sous la direction d’Anthony Maloof, MD, et de John Milverton, MD, au Sydney Eye Hospital, Université de Sydney, en Australie.

Pendant mon séjour aux États-Unis, j’ai interagi avec de nombreux pionniers des conceptions d’IOL et de la chirurgie de phacoémulsification, et j’ai été intronisé dans l’International Intraocular Implant Club (IIIC). J’ai eu le privilège d’écrire les biographies de Sir Harold Ridley;7 D. Peter Choye, MD;8 et Charles D. Kelman, MD.9

Pratique actuelle en Inde

Après 7 ans à l’étranger, je suis retourné en Inde et, avec ma femme, j’ai ouvert le SuVi Eye Institute & Lasik Laser Center à Kota, en Inde. En plus de pratiquer l’ophtalmologie, j’ai partagé ma passion pour enseigner la phacoémulsification et l’implantation de LIO en participant à diverses conférences nationales et internationales et en démontrant ces compétences lors de la session de chirurgie en direct (Figure 2). Dans notre cabinet, nous conseillons les patients atteints de cataracte et leur proposons la LIO la plus appropriée, en choisissant parmi une large gamme d’options comprenant des modèles de lentilles toriques, multifocales, multifocales toriques et accommodantes. La majorité de nos patients optent pour une phacoémulsification par une petite incision de 2,2 à 2,8 mm avec implantation d’une LIO de qualité supérieure. Nos perles pour l’implantation de LIO toriques et multifocales peuvent être consultées sur eyetube.net/?v=seleg et eyetube.net/?v=fleji.

Nous avons eu l’occasion de réaliser la première implantation de LIO torique multifocale Tecnis (Abbott Medical Optics Inc.) en Inde. Le patient était un homme de 55 ans présentant une cataracte et un astigmatisme cornéen à l’œil droit et une BCVA préopératoire de 20/60. La procédure peut être visualisée sur eyetube.net/?v=getad.

J’ai utilisé le système de phacoémulsification Whitestar Signature avec ultrasons transversaux Ellips (Abbott Medical Optics Inc.) et une irrigation-aspiration bimanuelle pour retirer le matériel cortical. La LIO a ensuite été implantée dans le sac capsulaire à l’aide du système Emerald Injector (Abbott Medical Optics Inc). Immédiatement après l’opération, le patient pouvait lire un journal avec sa vision spontanée de 20/20 et N6. Il était ravi du résultat visuel (Figure 3).

Actuellement, notre équipe passe probablement plus de temps sur les examens diagnostiques, y compris la topographie, la tomographie par cohérence optique et le calcul de la puissance de la LIO, et dans le conseil aux patients que la chirurgie de la cataracte elle-même ; quel chemin parcouru depuis cette première procédure ECCE d’une heure que j’ai effectuée il y a plus de dix ans.

Cadeau de la vue

Aujourd’hui, les progrès dans la conception des LIO nous ont permis de donner des résultats quasi parfaits dans des situations qui auraient été considérées auparavant comme des catastrophes. Dans notre pratique, nous portons un intérêt particulier à la chirurgie de la cataracte et à l’implantation de LIO en pédiatrie10, et nous avons opéré plusieurs patients atteints de cataracte traumatique, dont certains avec des capsules antérieures déchirées. Les LIO à surface collante permettent une implantation dans le sac, même en présence d’un sac capsulaire compromis, et les LIO multifocales offrent à nos patients une vision de loin et de près sans lunettes.

La disponibilité accrue de conceptions avancées de LIO, en particulier de la part de nos fabricants indiens, nous permet de donner d’excellents résultats, sans compromis, à nos patients, et nous pouvons même réaliser des opérations gratuitement pour nos patients économiquement démunis. Une vidéo sur l’implantation d’une LIO multifocale dans la cataracte traumatique pédiatrique peut être vue sur eyetube.net/?v=mibop.

CONCLUSION

Il n’y avait presque aucune discussion sur le choix de la LIO pendant mes jours de résidence en ophtalmologie, mais maintenant une gamme déconcertante d’options de LIO laisse la plupart des patients confus. C’est notre travail en tant que chirurgiens, ainsi que celui de nos collègues conseillers, de passer du temps à guider gentiment nos patients pour choisir l’IOL le plus approprié. Cependant, nous devons laisser la décision finale entre les mains du patient.

La chirurgie de la cataracte a connu des progrès importants au cours des dernières décennies. Les récentes innovations dans la technologie des LIO ont été parmi les avancées les plus passionnantes de l’ophtalmologie à ce jour, et nous avons maintenant la capacité d’offrir aux patients une vision postopératoire améliorée, non seulement en retirant leur cataracte, mais aussi en réduisant considérablement leur aberration sphérique avec les LIO asphériques, leur astigmatisme avec les LIO toriques et multifocales toriques, et leur presbytie avec les LIO multifocales et accommodantes. Le niveau de satisfaction des patients après une opération de la cataracte n’a jamais été aussi élevé.

Dans ma carrière, j’ai connu trop d’avancées pour les énumérer toutes ici, mais quelques-unes se détachent dans mon esprit comme exceptionnelles. La première a été la progression de la grande incision du tunnel scléral à la petite incision cornéenne claire. La deuxième a été l’introduction de la technologie des lentilles intraoculaires pliantes, qui a apporté un énorme avantage aux patients sous la forme d’une récupération postopératoire plus courte. La troisième a été le concept d’élimination de l’astigmatisme cornéen préexistant comme objectif postopératoire, qui a donné naissance au concept de chirurgie réfractive de la cataracte. Le quatrième est celui des systèmes d’injection de LIO, qui, des pinces pliantes aux injecteurs en passant par les LIO préchargées, ont donné naissance à un tout nouveau domaine de découverte, d’expérimentation et de triomphe. Le cinquième, les études sur la lentille ajustable par la lumière (Calhoun Vision), pourrait fournir aux chirurgiens un outil permettant d’éviter l’explantation de la LIO en raison d’une surprise réfractive pendant la période postopératoire. Enfin, la chirurgie de la cataracte assistée par laser représente un autre changement de paradigme potentiel dans la chirurgie de la cataracte.

Toutes ces avancées aideront les chirurgiens à expérimenter l’objectif de 20/happy.

Suresh K. Pandey, MBBS, MS, est le directeur du SuVi Eye Institute & Lasik Laser Centre, Kota, Inde, et professeur adjoint invité au John A. Moran Eye Center, Université de l’Utah, et au Sydney Eye Hospital, Save Sight Institute, Université de Sydney, Australie. Le Dr Pandey déclare qu’il n’a aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises mentionnés. Il peut être joint au tél. : +91 93514 12449 ; e-mail : [email protected].

1. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Création de cataractes de dureté variable pour pratiquer l’extraction extracapsulaire de la cataracte et la phacoémulsification. J Cataract Refract Surg. 2000;26(3):322-329.
2. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Roig-Melo EA, Apple DJ. Chirurgie de la cataracte avec colorant. Part 1 : anterior capsule staining for capsulorhexis in advanced/white cataract. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1052-1059.
3. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Hoddinott DS, Apple DJ. Chirurgie de la cataracte avec colorant. Partie 2 : apprentissage des étapes critiques de la phacoémulsification. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1060-1065.
4. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Werner LP, Apple DJ. Chirurgie de la cataracte avec colorant. Partie 3 : coloration de la capsule postérieure pour apprendre le capsulorhexis curviligne continu postérieur. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1066-1071.
5. Pandey SK, Snyder M, Werner L, Apple D, Trivedi RH, Macky T. Interlenticular opacification : clinical and pathologic lessons for management and prevention. Vidéo présentée à : la réunion annuelle de l’ASCRS ; mai 2001 ; San Diego.
6. Pandey SK, Werner L, Apple DJ, M. Kaskaloglu, Izak AM, Cionni RJ. Opacification de la lentille intraoculaire, opacification, opacification. Présenté à la réunion annuelle de l’AAO ; octobre 2002 ; Orlando, Floride.
7. Pandey SK, Apple DJ. Sir Nicholas Harold Ridley : L’inventeur de l’implant et un pionnier dans la quête pour éradiquer la cécité mondiale. Dans : Advances in Ophthalmology, Garg A, Pandey SK, Chang DF, (Eds). Jaypee Brothers, New Delhi, Inde ; 2002;311-316.
8. Pandey SK, Apple DJ. Le professeur Peter Choyce : Un pionnier précoce des lentilles intraoculaires et de la chirurgie cornéenne/réfractive. Clin Experiment Ophthalmol. 2005;33(3):288-293.
9. Pandey SK, Milverton EJ, Maloof AJ. Un hommage à Charles David Kelman MD : ophtalmologiste, inventeur et pionnier de la chirurgie de phacoémulsification.Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(5):529-533.
10. Wilson MA, Trivedi RH, Pandey SK (Eds). Chirurgie de la cataracte en pédiatrie. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005.

.