Disparité en matière de santé
FACTEURS CONTRIBUANT AUX DISPARITÉS EN MATIÈRE DE SANTÉ
Les disparités en matière de santé font référence aux écarts dans la qualité de la santé et des soins de santé dans tous les groupes raciaux et ethniques, mais les causes des disparités en matière de santé font l’objet d’un large débat. Les raisons semblent être multifactorielles, mal comprises et complexes. Il faut tenir compte des facteurs liés aux patients, tels que le revenu, la couverture d’assurance, le cadre médical dans lequel les soins sont reçus, la rapidité des soins reçus et le respect des plans de traitement par les patients. Il y a aussi les facteurs liés aux prestataires, notamment le manque de compétences culturelles, les stéréotypes négatifs qui influencent la prise de décision clinique, les préjugés raciaux/ethniques et les styles de pratique des médecins. Enfin, les données dépeignent qu’une grande partie de la responsabilité de la santé raciale/ethnique et des disparités en matière de soins de santé incombe aux systèmes de soins de santé.1,23
Donc, trois grandes catégories de causalité semblent émerger : les facteurs liés aux patients, les facteurs liés aux prestataires et les facteurs institutionnels. Examinons chacune d’entre elles.
Premièrement, les disparités en matière de santé résultent des caractéristiques personnelles, socio-économiques et environnementales des groupes ethniques et raciaux, telles que des conditions de vie moins bonnes, la ségrégation raciale et ethnique, les logements à risque (par exemple, la peinture au plomb), le racisme, la discrimination, les stéréotypes et le manque d’éducation de base de qualité, les barrières culturelles et linguistiques. Le terme » population vulnérable » a été utilisé conjointement avec celui de disparité en matière de santé. Flaskerud et ses collègues24 définissent une population vulnérable comme une population qui connaît des disparités en matière de santé en conséquence directe d’un manque de ressources et/ou d’une exposition accrue au risque, comme les populations minoritaires, les pauvres, les handicapés, les homosexuels et les immigrants.
Deuxièmement, les disparités en matière de santé résultent des difficultés que rencontrent les groupes raciaux et ethniques lorsqu’ils tentent d’entrer dans un système de prestation de soins de santé apparemment fragmenté. Hill et ses collègues25 notent la relation entre la discrimination et le racisme perçus sur l’état de santé et les résultats. Plusieurs explications ont été proposées quant à l’influence de la santé publique, des soins médicaux et des prestataires de services de santé sur la santé et les disparités en matière de soins de santé. Les inégalités en matière de soins de santé se produisent lorsque les prestataires transmettent, intentionnellement ou non, des attentes moins élevées à l’égard de patients considérés comme défavorisés en raison de leur race/ethnie, de leur revenu, de leur éducation, de leur classe, de leur sexe ou de leur religion. En conséquence, ces groupes peuvent développer des attentes moins élevées en matière de résultats positifs pour la santé et percevoir des ressources limitées par rapport aux patients issus de milieux socio-économiques plus élevés. Ce phénomène semble en partie associé à la race/ethnicité du médecin. De nombreuses études montrent que les patients issus de minorités sont plus à l’aise avec des prestataires de soins de santé de même race/ethnicité. Certaines recherches suggèrent que les minorités ont moins de chances de recevoir une greffe de rein une fois sous dialyse et moins de chances de recevoir des analgésiques pour les fractures osseuses, et que ces différences existent même en l’absence de contraintes financières.1 Il existe de nombreuses documentations dans la littérature concernant les disparités entre les patients issus de minorités en matière de médecine cardiovasculaire, de santé maternelle et infantile, de santé mentale, de cancer et d’asthme. Les minorités sont moins susceptibles que les Blancs de se voir proposer des procédures diagnostiques et thérapeutiques, telles que des procédures de revascularisation qui pourraient donner de meilleurs résultats pour les patients.1,12,26
Les patients issus de minorités peuvent ne pas recevoir les services recommandés de promotion de la santé et de soins préventifs. Il existe des différences substantielles dans la quantité et la qualité des soins de santé que les minorités reçoivent. Cela peut être dû en partie au fait que les minorités n’ont pas accès à une source de soins régulière telle qu’un médecin de soins primaires. En outre, les minorités peuvent vivre dans des zones médicalement mal desservies où il y a moins de médecins ou d’autres prestataires de soins de santé. Les minorités sont plus susceptibles d’être inscrites à des régimes d’assurance maladie qui imposent des limites aux services couverts et offrent un nombre limité de prestataires de soins de santé. Shapiro et ses collègues27 ont constaté que les Afro-Américains avaient plus de deux fois moins de chances que les Blancs de recevoir une combinaison de médicaments contre le VIH et 1,5 fois moins de chances de recevoir un traitement préventif contre les infections opportunistes. Les Hispano-Américains étaient 1,5 fois moins susceptibles que les Blancs de recevoir une pharmacothérapie combinée contre le VIH.
Troisièmement, les disparités en matière de santé résultent de la qualité des soins de santé que les différents groupes ethniques et raciaux reçoivent, comme l’absence de couverture d’assurance, l’absence d’une source régulière de soins, le manque de ressources financières, les obstacles juridiques aux programmes d’assurance publique, les obstacles structurels tels que le manque de moyens de transport et l’incapacité de prendre des rendez-vous rapidement ou pendant des heures de bureau pratiques. Le système de financement des soins de santé est fragmenté. Les minorités raciales et ethniques se retrouvent inscrites dans des plans d’assurance maladie avec une couverture limitée des services de santé et un nombre restreint de prestataires de soins de santé. En 2005, 46 millions de personnes n’avaient pas d’assurance maladie. Selon l’analyse du groupe Lewis des données de l’enquête sur la population actuelle, ce nombre devrait atteindre 54 millions en 2007. Les minorités sont beaucoup plus susceptibles d’être non assurées que les Blancs. Parmi les minorités, environ 33 % des Hispaniques et des Amérindiens ne sont pas assurés par rapport aux Blancs (13 %), suivis par les Afro-Américains (21 %) et les Asiatiques et les insulaires du Pacifique (19 %).28 Cependant, même lorsque les populations minoritaires bénéficient des mêmes plans d’assurance maladie que les Blancs, elles peuvent encore recevoir des évaluations et des traitements de moindre qualité.23 Il y a un manque de médecins et d’installations de diagnostic dans les zones à faible revenu et médicalement mal desservies. Le manque de prestataires de soins médicaux est étroitement lié au manque de diversité et de compétences culturelles dans le personnel de santé. Seulement 4 % des médecins aux États-Unis sont afro-américains et seulement 5 % sont hispano-américains.
Même après avoir contrôlé le revenu, l’éducation et les traits de personnalité, van Ryn et Burke21 ont constaté que de nombreux médecins considéraient les patients afro-américains comme moins instruits et intelligents, plus susceptibles d’abuser des drogues et de l’alcool, moins susceptibles de se conformer aux conseils médicaux, plus susceptibles de manquer de systèmes de soutien social et moins susceptibles de participer à la réadaptation cardiaque que les patients blancs. Cependant, une enquête nationale de la Fondation Kaiser auprès des médecins, réalisée en mars 2002, a révélé que 55 % des médecins ont déclaré que le système de soins de santé traitait « rarement » les individus de manière injuste en fonction de leur origine raciale ou ethnique. Cependant, les groupes de médecins afro-américains et hispano-américains, à 77% et 52% respectivement, ont déclaré que les traitements injustes se produisaient au moins assez souvent.
La littératie en matière de santé, un ensemble de compétences nécessaires pour fonctionner dans l’environnement des soins de santé, est un facteur contributif majeur vers les disparités en matière de santé et de soins de santé. La littérature documente le fait que les personnes ayant de faibles compétences en littératie en santé obtiennent de moins bons résultats en matière de santé. Davis et ses collègues29 ont mené une étude en 2006 pour évaluer la littératie et la mauvaise compréhension des étiquettes des médicaments sur ordonnance. Les enquêteurs ont constaté qu’un niveau de lecture plus faible et un plus grand nombre de médicaments sur ordonnance étaient indépendamment associés au fait que les patients ne comprenaient pas les instructions figurant sur les étiquettes des médicaments sur ordonnance.
De nombreuses minorités parlent l’anglais comme seconde langue et, par conséquent, les barrières linguistiques peuvent restreindre l’accès aux soins médicaux. Il y a un manque de services d’interprétation pour les patients ayant des compétences limitées en anglais. Ces personnes sont moins informées sur leur diagnostic et leur traitement médical, sont souvent confrontées à un taux d’hospitalisation plus élevé et peuvent ne pas comprendre quand et où chercher des services médicaux.10,25,30 Une faible littératie en matière de santé expose un patient à un risque 1,5 à 3 fois plus élevé de connaître une issue défavorable par rapport à ceux qui lisent à un niveau plus élevé. La capacité de lecture peut être associée à l’absence d’assurance maladie ou à la pauvreté, deux facteurs qui se sont avérés avoir une incidence sur les résultats en matière de santé31 (tableau 43-4).