Dispositifs intra-utérins : Séparer les faits des mensonges
Complications
Infection. La complication la plus grave associée aux stérilets est l’infection. Les premières analyses ont suggéré que les DIU pouvaient provoquer une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Cependant, ces études ne comprenaient souvent que des femmes porteuses de DIU qui avaient été hospitalisées. En outre, ces études biaisées incluaient des témoins qui utilisaient des méthodes de contraception de barrière (ce qui réduisait leur risque de maladies sexuellement transmissibles et de salpingite). Des analyses plus récentes de ces données ont éliminé les facteurs de confusion et n’ont pas trouvé de risque accru de salpingite chez les femmes monogames.
Pour comprendre le risque d’infection pelvienne avec un DIU, il faut d’abord comprendre comment se produit l’infection clinique. Le milieu bactérien du vagin se trouve dans un équilibre stable chez les femmes qui ont des relations monogames mutuelles de longue date. Des facteurs externes peuvent modifier cet environnement vaginal. Par exemple, une infection vaginale à levures survient fréquemment après un traitement par des antibiotiques systémiques qui tuent certaines des bactéries normales du vagin, permettant ainsi une prolifération de levures. De même, l’introduction d’un nouveau partenaire masculin (pénis) ou des rapports sexuels avec un partenaire stable (homme) après qu’il ait eu des rapports avec une autre partenaire peuvent modifier le milieu vaginal d’une femme. De plus, un manque de monogamie de la part de l’un ou l’autre des partenaires peut introduire un organisme sexuellement transmissible. Ainsi, une relation non monogame peut modifier l’équilibre bactérien ou introduire un organisme sexuellement transmissible. L’une ou l’autre de ces situations peut entraîner une salpingite.
Les infections réellement liées au stérilet résultent de son insertion ; autrement dit, la contamination de la cavité utérine par des organismes de la flore vaginale se produit au moment de la pose du stérilet. Néanmoins, ce risque est minime (0,97 %) et se limite aux 20 premiers jours suivant la pose. Une prophylaxie antibiotique à base de doxycycline, 200 mg administrés par voie orale une heure avant l’insertion, a été évaluée et s’est avérée sans bénéfice pour ces femmes.
Les infections qui surviennent plus de 20 jours après l’insertion sont susceptibles d’être transmises sexuellement. Le comportement sexuel étant un facteur important dans la pathogenèse des salpingites, les femmes qui présentent un faible risque de MST ont peu de chances de souffrir d’une infection des voies supérieures pendant l’utilisation d’un DIU. Les femmes qui ont des cultures positives pour la gonorrhée et/ou la chlamydia sans preuve d’infection des voies supérieures doivent être traitées de manière appropriée. Bien que le retrait du DIU ne soit pas obligatoire chez les femmes qui développent une MST, il est fortement conseillé. Les patientes qui utilisent un DIU et qui développent une MST doivent être informées que le comportement sexuel à haut risque qui a conduit à la MST peut entraîner une salpingite, pouvant conduire à l’infertilité et à des douleurs pelviennes chroniques. En cas de signes de maladie des voies supérieures, le DIU doit être retiré et une antibiothérapie appropriée doit être instaurée.
Les frottis de Papanicolaou (Pap) après insertion peuvent inclure un rapport sur la présence d’organismes de type Actinomyces. La fréquence de ces rapports varie de moins de 1 % à 25 % des utilisatrices de DIU, en fonction principalement de l’intensité de la recherche des organismes par le cytologiste, de la durée d’utilisation du DIU et du type de DIU.Les organismes de type Actinomyces sont plus fréquemment retrouvés avec les dispositifs en plastique inerte uniquement et moins fréquemment avec les dispositifs contenant du cuivre (<1 %). Bien que rares, des infections à Actinomyces intra-abdominales et métastatiques et disséminées en association avec l’utilisation d’un DIU ont été rapportées.
Pour une patiente dont le frottis est cohérent avec Actinomyces, le clinicien peut souhaiter revoir la lame avec un cytopathologiste pour confirmer les résultats. Il n’y a pas de preuve directe que la présence d’Actinomyces sur un frottis de Pap nécessite un traitement antibiotique ou le retrait du DIU. En cas de suspicion de salpingite ou si le clinicien estime qu’une antibiothérapie est nécessaire, la patiente peut être traitée initialement sans retrait du DIU. L’antibiotique de choix est la pénicilline VK 500mg par voie orale 4 fois par jour pendant 1 mois. Un mois après la fin du traitement, le frottis doit être répété. Si l’Actinomyces est toujours présent ou réapparaît, il peut être nécessaire de retirer le DIU. À ce stade, il est important que le clinicien examine avec la patiente son risque relatif de développer une actinomycose pelvienne et les risques et avantages des autres options de contraception à sa disposition, et qu’il décide s’il est préférable de laisser le DIU en place ou de le retirer et d’utiliser une autre méthode de contraception. Si la patiente utilisait un DIU à libération de progestérone et qu’elle ne présente aucune contre-indication à l’utilisation d’un DIU au cuivre, le passage à un DIU au cuivre peut être une option raisonnable. Une telle patiente doit tout de même être suivie de près en cas de récidive d’Actinomyces.
Grossesse. Si une femme qui a un DIU en place devient enceinte, le clinicien doit immédiatement suspecter une grossesse extra-utérine. Les DIU contenant du cuivre sont associés à un taux de grossesse extra-utérine beaucoup plus faible que les DIU libérant de la progestérone. Environ 6 % des grossesses par DIU sont extra-utérines avec un ParaGard, et 24 % avec un Progestasert. Comme les DIU protègent contre tous les types de grossesse, c’est le risque relatif de grossesse par rapport à la non-utilisation d’une méthode qui est important. Le risque relatif de grossesse extra-utérine pour une femme utilisant le ParaGard est d’environ un dixième de celui des non-contraceptrices ; avec le Progestasert, le risque est d’environ 50 à 80 % supérieur à celui des femmes n’utilisant pas de contraception. En 8000 années-femmes d’expérience dans des essais multicentriques randomisés avec le ParaGard, une seule grossesse extra-utérine a été signalée. La protection contre la grossesse extra-utérine offerte par les DIU contenant du cuivre rend leur utilisation acceptable chez les femmes ayant déjà eu une grossesse extra-utérine et qui sont par ailleurs de bonnes candidates pour un DIU.
L’avortement spontané est une complication de la grossesse plus probable en cas d’utilisation d’un DIU que la grossesse extra-utérine. Le taux d’avortement spontané chez les femmes portant un DIU est d’environ 50%, contre environ 15% pour l’ensemble des femmes enceintes. En raison du risque élevé d’avortement spontané, les DIU doivent être retirés si une grossesse est diagnostiquée et si le fil de retenue ou le fil indicateur est visible. Après le retrait d’un DIU dont les cordons sont visibles, le taux d’avortement spontané diminue à environ 30 %. Si un DIU est laissé en place, le risque relatif de naissance prématurée est multiplié par 3 à 4,5. En revanche, laisser un stérilet en place n’augmente pas le risque de malformations congénitales.
Historiquement, les grossesses survenues malgré la présence du dispositif ou conçues avant la pose du DIU étaient plus susceptibles que les autres grossesses d’aboutir à un avortement septique, en particulier au deuxième trimestre. Toutefois, les données de deux grandes études de cohorte n’indiquent pas de risque accru d’avortement septique chez les femmes utilisant les DIU actuellement disponibles. Si une femme enceinte avec un DIU en place présente des signes d’infection utérine, un avortement thérapeutique et le retrait du dispositif doivent être entrepris après l’instauration d’un traitement antibiotique.
Douleurs et saignements. Bien que l’infection et la grossesse extra-utérine soient à l’origine des complications les plus graves des DIU, les saignements et les douleurs sont les symptômes les plus souvent à l’origine du retrait d’un DIU. On estime que 5 à 15 % des femmes abandonnent l’utilisation du DIU dans l’année qui suit en raison de ces symptômes. Les patientes peuvent souffrir de métrorragies, de ménorragies ou des deux. Étant donné que les DIU peuvent modifier le cycle menstruel, le clinicien doit procéder à un examen minutieux des antécédents menstruels avant de discuter avec la femme de la pertinence d’un DIU. Les femmes qui ont des règles abondantes et prolongées ou une dysménorrhée peuvent ne pas tolérer les DIU contenant du cuivre, mais peuvent bénéficier des DIU à libération de progestérone, qui diminuent réellement les pertes de sang menstruel. Les crampes douloureuses sont généralement limitées aux premiers mois d’utilisation du DIU. Les saignements anormaux ou le spotting et les crampes peuvent être traités avec des analgésiques non stéroïdiens (AINS). Il est courant de recommander aux patientes, avec l’apparition des premières règles après la pose du DIU, de prendre des AINS pendant les premiers jours, 24 heures sur 24.
Perforation/expulsion. Le plus souvent, les perforations sont liées à la pose et à l’expérience du clinicien. La perforation de l’utérus est rare lorsque les DIU sont posés par des cliniciens expérimentés dans la procédure, ne se produisant que dans environ 0,1% des cas. Souvent, la perforation pendant la pose est due à l’incapacité à évaluer correctement la position de l’utérus et à définir avec précision le canal cervical. Il est rare que ces perforations provoquent des lésions des organes pelviens ou abdominaux. Souvent, la perforation passe inaperçue jusqu’à un examen gynécologique de routine, au cours duquel on constate l’absence du dispositif. Sauf en cas de saignement excessif suggérant la lacération d’un vaisseau utérin, le retrait du DIU perforé de la cavité abdominale doit être effectué rapidement, mais il ne s’agit pas d’une urgence.
Si une patiente ne peut pas détecter un fil de DIU, cela peut indiquer une perforation ou une expulsion. En général, il faut assurer à la patiente que l’incapacité à sentir un string signifie le plus souvent que les strings se sont rétractés et non que le DIU a perforé l’utérus ou a été expulsé. L’impossibilité de visualiser les cordons dans le canal cervical, surtout si le cordon de maintien a été coupé trop court, est un problème courant lors des visites de suivi des DIU. La rotation délicate d’une brosse cytologique dans le canal cervical permet souvent d’identifier les cordons. Si cela ne permet pas de détecter les ficelles du DIU, le clinicien doit suspecter soit une perforation non détectée au moment de l’insertion, soit une expulsion non détectée.
La position du DIU est alors mieux déterminée par échographie ou, si cela n’est pas disponible, avec des films antéropostérieurs, latéraux et obliques du pelvis avec un marqueur radio-opaque (c’est-à-dire un son utérin) dans la cavité utérine. Si l’on constate que le DIU se trouve dans la cavité utérine, la patiente et le clinicien peuvent être rassurés. Un DIU partiellement perforé ou enfoui doit être retiré ; ceci peut être réalisé par hystéroscopie ou par dilatation du col et utilisation d’une pince à anneau sous guidage échographique. Cette dernière opération peut être réalisée en cabinet sous anesthésie cervicale. Un DIU partiellement perforé et qui ne peut pas être retiré par voie transcervicale ou qui se perfore dans la cavité abdominale devra être retiré par laparoscopie. La formation d’adhérences dans la cavité abdominale se produit dans les 3 jours suivant la perforation, ce qui nécessite une attention rapide. La laparotomie n’est pratiquement jamais nécessaire, sauf dans les rares cas de lésions organiques nécessitant une réparation étendue.